背景
莫罗萨努及其同事最近在《重症监护》（Critical Care）杂志上发表了一项引人入胜的试验性研究。在选择性冠状动脉旁路移植术（CABG）后，研究人员招募了入院后 6 小时内接受机械通气的重症监护室（ICU）患者，这些患者都出现了急性循环衰竭。在这些患者中，作者在 5 个时间点测量了门静脉搏动指数（PVPI，即静脉充盈/充血的替代指标）和左室流出道速度时间积分（LVOT VTI，即搏动量的替代指标）的变化：基线（T1）、被动抬腿（PLR）一分钟后（T2）和恢复半卧位两分钟后（T3）。然后，如果患者在被动抬腿过程中 PVPI 和 LVOT VTI 变化率均较低，且至少达到 12%（即患者分别被视为液体耐受性和反应性），则在 10 分钟内给患者注射 7 mL/kg 的乳酸林格氏液（LR）。然后再进行两次测量：LR 输注结束后 2 分钟（T4）和 20 分钟（T5）。作者研究了输注 LR 后静脉充血（VC，即 PVPI ≥ 50%）的发生率，以及 PLR 是否能预测 VC。此外，他们还报告了不良临床结果（如重症监护室住院时间和急性肾损伤）和其他超声心动图测量结果，作为一项试验性研究。
作者在分析中纳入了 40 名在 T1 至 T5 期进行测量的患者；近二分之一的患者在 T4 期（即早期 VC）观察到 VC（即 PVPI 至少达到 50%），但在 T5 期仅降至 5%。早期 VC 患者的中心静脉压明显升高，基线右心室功能较差，严重 AKI 的发生率较高。最后，T2（即 PLR 期间）的 PVPI 预测早期 VC 的曲线下面积为 0.998，阈值为 44.3%。
静脉输液的方法
在进行静脉输液时，应回答 3 个基本问题：1.) 是否有静脉输液的指征；2.) 静脉输液是否安全；3.) 静脉输液是否有效？通过只招募有外周灌注不足迹象的患者，莫罗萨努及其同事招募的患者对第一个问题的回答是 “是”。静脉输液的安全性可在 “耐受性 ”与 “不耐受性 ”的框架内加以考虑 。通过将低 PVPI 作为静脉压低的标志，我们推测 Morosanu 等人调查的心血管造影术后患者是 “可耐受的”；因此，问题 2 的答案也是 “是”（除非出现任何其他危害信号，如肺水升高等）。最后，静脉输液的 “疗效 ”取决于静脉回流的增加（因此也是前负荷）是否能激活斯塔林机制并增加每搏量（SV）（即 “液体反应性 ”状态）。然而，要真正做到 “有效”，增加的 SV 还必须满足具有足够血管运动张力的动脉树，以增强组织灌注，即所谓的 “循环有效性”。由于 Morosanu 及其同事只调查了 PLR 期间 LVOT VTI 有临床显著增加的患者，因此在他们的研究中也存在 “有效 ”输液的先决条件。
不过，问题 2 和 3 比较麻烦，因为当我们考虑 “安全性 ”和 “有效性 ”时，会出现概念混淆。输液是否可以 “安全 ”但 “无效”？输液是否可以 “不安全 ”但 “有效”？对于这两个问题，答案几乎肯定是 “是”。穆诺兹及其同事最近进行的一项调查支持了静脉输液的 “安全性 ”和 “有效性 ”可能存在差异的说法；莫洛萨努及其同事提到了多普勒斯塔林曲线--一个有助于解释原因的框架。以下是他们在多普勒斯塔琳曲线基础上所做工作的扩展。
多普勒 Starling曲线
首先，Morosanu 明确表示只招募具有 “安全 ”和潜在 “有效 ”特征的患者，因为所招募的 40 名患者门静脉已解除充血，且根据 PLR 可进行输液。然而，在他们的排除流程图中，最初有 64 名患者具有良好的超声心动图窗口和较低的 PVPI（即液体耐受性）；其中 21 名患者对液体无反应。也就是说，33% 的耐受液体患者也对液体无反应。在多普勒 Starling框架内，我们曾发现 “象限 3 ”中有 33% 的患者对液体无反应（见下图 1A）；这一特征被称为 “动态液体不耐受”，因为 VC 仅在 PLR 等动态操作中表现出来。Morosanu 及其同事没有记录这些患者的 PVPI 变化，但从理论上讲，VC 很有可能发生。这一发现的临床意义在于，仅根据基线“低前负荷”或“液体耐受”情况进行补液，可能会对相当大比例的临床急性病患者产生无效静脉补液的风险；这相当于在超声检查中为中心静脉压低于 8 mmHg 的患者补液。
图1，多普勒 Starling 曲线。4 种血流动力学表型 (1–4) 由 y 轴上的正常和低每搏输出量以及 x 轴上的正常或充血静脉测量值组合而成。A.) 显示了 Morosanu 等人改编的数据。图 2 针对所有患者，比较了研究中的被动抬腿 (PLR) 部分（T1 和 T2 之间）以及恢复到基线和乳酸林格氏液 (LR) 输注后 2 分钟之间的变化（T3 和 T4）。为清楚起见，排除了 T5。红色箭头代表 21 名对液体耐受但无反应的患者。B.) 显示当患者分为 LR 后没有早期充血（灰色）和 LR 后有早期充血（蓝色）的患者时记录的 PLR 和 LR 输注的变化。这是 Morosanu 等人改编的。图 3. 根据平均值，一些患者（即早期 VC）从象限 3 移至象限 2，PLR（即从 T1 到 T2 的变化）预测了这一进展。高级超声心动图医师可能会认为，这些患者确实表现出液体不耐受的迹象，即使没有 PLR，因为他们的基线右心室 (RV) 功能受损——当 RV 不再作为无压力腔运行时 。
其次，Morosanu 及其同事的研究表明，患者开始时可能具有 “安全 ”和潜在的 “有效 ”特征，但却表现出另一种 “动态液体不耐受”--在多普勒Starling曲线上既 “向上 ”移动（即在 y 轴上），也 “向外 ”移动（即沿 x 轴）。根据平均值（见下图 1B），这些患者从第 3 象限移动到第 2 象限；在静脉输液之前，PLR 可以准确预测 VC 的变化。虽然发现早期 VC 患者（蓝色曲线）和非 VC 患者（灰色曲线）之间的曲线斜率在统计学上是相同的，但这一框架意味着在测量值范围更大的情况下，可能会存在细微的斜率差异；而这一试验数据还无法得知。目前正在对多普勒Starling曲线的 “斜率 ”进行研究；更具体地说，研究 LVOT VTI 与 VExUS + 1 之间的比值（防止分母为零）是否能预测重症监护室患者的预后。
总之，Morosanu 及其同事所做的重要试验研究值得称赞。我们应该继续关注静脉测量与液体反应性之间的差异，尤其是在心功能受损的情况下。以这种方式进行多普勒表型分析是一个令人兴奋的积极研究方向。
