介绍
尽管心输出量（CO）是急性循环衰竭的主要影响因素，而且国际共识建议对初始治疗无效的严重休克患者进行心输出量监测，但并非所有重症监护医师都会这样做。为什么要对这类患者进行 CO 测量？为什么要使用可连续测量 CO 的设备，如经肺热稀释（TPTD）和肺动脉导管（PAC）？尽管肺动脉导管的使用比以前少了，但它在某些适应症中仍具有附加值，但这些适应症是什么呢？在这篇立场文章中，我们将为这些问题提供一些答案。
了解心输出量有助于处理休克
CO对向组织输送氧至关重要，因此是休克期间需要监测的一个关键变量。测量CO有助于确定休克的类型。在低血容量性休克和心源性休克中，CO 通常较低，而在脓毒性休克中，CO 往往会升高，尤其是在最初的液体复苏后。PAC 和 TPTD 提供的 CO 以外的信息，尤其是有关心脏前负荷或收缩力的信息，也有助于确定血流动力学衰竭的特征。
测量 CO 对于评估输液和正性肌力等治疗方法的效果至关重要。它们的治疗效果很低。在这种危及生命的情况下，粗略估计治疗效果是不合理的。例如，通过监测 CO 可以评估对液体输注的反应，如果反应迟钝，则可以停止液体复苏。同样，临床医生如果不知道正性肌力药物对 CO 的影响，就无法准确评估其疗效。
应直接测量心输出量
在床边，没有办法完美地测量CO。然而，最差的估计值来自代用指标，即通过观察外周血流动力学变量来估计 CO 及其变化。例如，扩容后的利尿与 CO 变化的相关性很差。心率变化也不能可靠地评估液体反应性，即使是极端变化也是如此。
更常见的是，动脉压用于判断容量扩张或正性肌力对 CO 的影响。然而，这也取决于动脉阻力和顺应性。脉压变化与液体诱导的 CO 变化相关性较差，或完全不相关，当去甲肾上腺素剂量改变时相关性更差 。仅凭动脉压不足以监测循环衰竭的重症患者。
只有专用设备才能进行真正的心输出量监测
超声心动图对评估心脏功能和结构至关重要，必须在休克患者最初进行超声心动图检查（图 1）。但通常只在治疗的第一天进行一到两次。在每次血流动力学评估、每次前负荷反应性测试、每次扩容或改变正性肌力药物剂量前后，重复进行更多次数的超声心动图检查既耗时又不可行。
图1，休克患者的顺序血流动力学评估
先进的技术可提供全面的血流动力学评估
尽管 TPTD 和 PAC 并不完美，但它们在大多数情况下都能可靠地估计CO。侵入性较低的设备可能不太可靠。例如，当动脉阻力发生变化时，未经校准的脉搏轮廓分析无法估计 CO，尤其是在去甲肾上腺素作用下，尽管它可以在输液或测试前负荷反应性时跟踪 CO 的变化。
TPTD 和 PAC 的优势在于它们提供的不仅仅是 CO 测量值。TPTD 可测量血管外肺水和肺血管通透性，从而指导输液治疗，尤其是急性呼吸窘迫综合征（ARDS）。它们可预测预后，肺水可反映弥漫性肺泡损伤。TPTD 可估计心脏收缩力，并通过校准脉搏波分析连续测量 CO，从而轻松评估前负荷反应。
PAC 仍是提供全面血流动力学信息的可靠工具。它能提供唯一可靠的左心房压力估计值。它能测量肺血管阻力，因此在右心衰竭和 ARDS 中很有价值，例如用于设置呼气末正压。PAC 还能评估混合静脉血氧饱和度和二氧化碳分压的真实值，这对评估组织健康状况至关重要。
合理使用先进的血流动力学监测工具
血流动力学监测不能仅以CO的测量值为基础，仅了解CO还不足以做出决定。例如，液体耐受性指数也会影响输液决定。除 CO 外，TPTD 和 PAC 还能提供此类变量。此外，目标是改善组织灌注和氧合，而不是 CO。但是，如果不知道 CO，就无法解释组织灌注和细胞代谢的指标。例如，如果扩容后毛细血管再充盈时间没有改善，这可能意味着由于前负荷反应迟钝，CO 没有改变，或者 CO 增加了，但微循环仍然受损。
由于 TPTD 和 PAC 的成本和侵入性，它们应保留给最严重的休克病例，尤其是脓毒症、心功能不全、ARDS 或腹腔内高血压等病情复杂的患者，因为休克患者最初使用液体和小剂量血管加压剂治疗无效（图 1）。对于这些患者，高级监护仪提供的额外血流动力学信息尤其有用。虽然许多设备都能估算并持续测量 CO，但 PAC 和 TPTD 设备还能测量其他重要的血流动力学变量，而这些变量往往是其他设备无法提供的，因此如果使用合理有效，这些设备还是很有吸引力的。当然，选择使用哪种设备取决于临床情况和重症监护医师对每种技术的经验（图 1）。
关于使用先进的监护技术是否会降低死亡率的争论一直存在。虽然早期研究未能显示出明显的生存获益，但最近的研究表明，PAC 可改善心源性休克患者的预后。在脓毒性休克患者中，由于构建适用于所有患者的治疗流程非常复杂，因此证明生存获益更具挑战性。不过，未来的研究可能会表明，由先进监护系统提供的针对特定血流动力学变量的策略可以改善患者的预后，尤其是在使用死亡率以外的相关终点时。
结论
对于最严重、最复杂的休克患者，有效的治疗需要全面了解血流动力学状态，包括 CO。我们认为，只有 TPTD 和 PAC 可以可靠地测量这类患者的 CO，并提供足够的血流动力学信息来指导治疗。
