介绍
体外心肺复苏（ECPR）采用静脉-动脉（VA）体外膜肺氧合（ECMO）为难治性心脏骤停（CA）患者提供支持。欧洲复苏委员会和美国心脏协会建议，在资源充足、经验丰富的 ECMO 中心能够及时开展 ECMO 的情况下，有选择性地对有潜在可逆原因的心脏骤停患者使用 ECPR。研究显示的结果相互矛盾，既有显著的生存获益，也有模棱两可的结果。值得注意的是，在这些试验中，由于缺乏标准化的管理方法和临床研究中不同的定义，CCA 后重症监护室（ICU）的管理并没有得到很好的描述。常规 CA 患者的规范化、多学科管理对存活率有显著影响，推荐等级为 I 。因此，ECPR 后的 CA 后治疗至关重要，因为它影响着这些患者的短期和长期预后。在此，我们对 ECPR 患者的 CA ICU 后护理进行了简要回顾，并提供了实用指南。
ECPR 中的 CA 后治疗
循环
ECPR 中最常见的插管策略是外周插管，股静脉引流，股动脉流出，这将是我们回顾和建议的重点。插管后，应立即增加 ECMO 流量，目标为 3-4 L/min。动静脉 O2 差值是设定 ECMO 流量目标的可靠参数，因为它不受血红蛋白水平的影响，应维持在 3-5 cc O2/100ml 血液之间。 混合静脉饱和度（SvO2）目标高于 66%，O2 输送与消耗之比（DO2:VO2）目标高于 3，这些都是依赖血红蛋白的参数，因此可能不那么可靠。
动脉血气（ABG）应来自右侧桡动脉管路，因为从这个部位进行测量，虽然并不完美，因为会忽略冠状动脉血液氧合，但最能体现升主动脉/正中动脉的情况，因此也最能体现脑灌注情况。在外周插管的患者中，由于肺气体交换不良，左心室射出的含氧不足的血液可形成双循环，即前向含氧不足的血液和后向含氧良好的 ECMO 血流导致上下躯干氧合不同，这种现象被称为丑角综合征或南北综合征，见于近 10% 的外周插管患者。认识到右桡动脉线的脉压较窄表明混合点位于腹内动脉近端，而左心室射血导致的脉压较宽则表明混合点位于更远端。丑角综合征的处理方法包括增加 ECMO 流量以将混合点向近端移动，调节呼吸机设置以改善氧合，或在颈静脉插入氧合回流插管，为静脉回流提供氧合血液（V-AV ECMO）。
最佳平均动脉压 (MAP) 因患者而异，但维持一个能提供充足脑灌注和末梢器官灌注的 MAP，同时最大限度地降低左心室后负荷，对于确保循环支持和心脏恢复至关重要。插管后，应停止机械胸外按压，并在可耐受的情况下撤除血管活性肌力支持。但是，必须始终牢记充足的循环支持、左心室射血、最大限度地降低左心室壁张力/扩张以及不同的上躯干氧合等问题。
外周 VA-ECMO 会增加左心室后负荷，从而对心脏恢复产生负面影响。左心室扩张可通过使用正性肌力药物支持射血来减轻。虽然在血管麻痹和低血压的情况下可以使用肾上腺素，但去甲肾上腺素是首选，因为单独使用肾上腺素会导致更高的死亡率。
还可以使用额外的机械循环支持 (MCS) 来实现 LV 减负荷，这可防止扩张、心室淤滞、肺充血和心肌缺血，对 ECMO 撤机和住院生存率有有利影响。这些包括经皮疗法，例如主动脉内球囊泵 (IABP)、Impella 和通过颈内静脉进行肺动脉减压，以及通过右颈内静脉插管、房间隔造口术或通过前胸腔切开术直接进行 LV 心尖插管进行更具侵入性的肺动脉减压。最合适的减压策略应该是侵入性最小但最有效的。表 1 列出了基于最近专家共识的 LV 卸载策略及其功效。重要的是，在存在低氧性呼吸衰竭的情况下，禁用 IABP 或 Impella，因为它们会加剧低氧性脑灌注。
鉴于早期冠状动脉血运重建可改善缺血性 CA 患者的 ECPR 预后，插管后快速进行经皮冠状动脉介入治疗(PCI)可能会挽救生命。
气道与呼吸
所有 ECPR 患者在恢复循环后均需进行气管插管。虽然 ECMO 回路可以提供足够的氧合和通气，但通常仍需维持机械通气以确保在 ECMO 支持期间肺部扩张。更重要的是，通过机械通气进行充分的氧合有助于预防丑角综合征，因为外周 VA-ECMO 可能无法为升主动脉提供足够的氧合。应滴定吸入气体的 O2 分数 (FiO2) 以维持动脉 O2 饱和度 >92%。虽然缺乏确定 ECPR 患者最佳呼吸机模式的确凿证据，但建议采用肺保护策略。可以采用低通气压力和呼吸频率，因为这些因素与 ECPR 患者的生存率提高有关。 建议呼气末正压 (PEEP) 大于 10 cmH2O，以维持肺泡充气并防止肺水肿和肺不张。
ECPR 后，患者常常表现为呼吸性和代谢性酸中毒（严重乳酸性酸中毒）。由于低 pH 值与较高的院内死亡率相关，调节 ECMO 氧合器上的扫气流量以达到正常或弱碱性 pH 值是一种常见的临床做法，但对于插管后应以何种速度进行纠正尚不确定。
氧合与二氧化碳
多项研究表明，早期高氧血症（PaO2 >300 mmHg）与死亡率和不良神经系统结果相关。虽然最佳氧合目标尚未确定，但通过操纵 ECMO 扫气 FiO2 使动脉 O2 饱和度达到 92-97% 是合理的，可以避免早期高氧血症。
应采取预防措施，防止动脉二氧化碳分压 (PaCO2) 快速下降。围插管期轻度高碳酸血症可能会减轻缺血性急性脑损伤 (ABI) 的风险，因为升高的 PaCO2 会增强脑血管扩张，增加血流量，这些患者的 ABI 血清生物标志物较低就是明证。 然而，中度至高度高碳酸血症可能与高颅压 (血管扩张) 有关，对于已经患有 ABI 的患者来说，这可能是灾难性的。事实上，一项针对一般 VA-ECMO 人群（非 ECPR）的研究发现，插管期间 PaCO2（∆PaCO2）大幅下降与颅内出血 (ICH) 有关。 基于 ELSO 登记的研究表明，插管后 24 小时内 ∆PaCO2 较大与 VA-ECMO 中 ABI 增多和 ECPR 中生存率较低有关。需要高质量的前瞻性多中心数据来确定插管后合适的 CO2 目标。在此之前，建议将 PaCO2 目标设定在 35 至 45 mmHg 之间，同时避免 ∆PaCO2 快速下降 (>20 mmHg)。
镇痛镇静
镇痛镇静是一种治疗方法，在使用镇静剂之前优先进行疼痛管理。ECPR 患者镇痛镇静的目标包括控制疼痛、预防和治疗躁动、确保呼吸机同步、优化 ECMO 流量、减少代谢需求和改善长期功能结果。过度使用或使用不足的镇痛药物会对功能和认知结果产生负面影响。在 ECMO 疗程开始时，可能需要更深层次的镇静以优化流量和终末器官灌注。当患者稳定下来后，应减轻镇静以进行神经系统评估，然后滴定以使其舒适。严重的危重疾病可能导致药效学发生变化，ECMO 回路会进一步改变药效学，通过分布容积的变化和亲脂性和蛋白结合剂的隔离，显著降低这些药物的生物利用度。氢吗啡酮是推荐的一线静脉（IV）镇痛药，而芬太尼可能不是最佳药物，因为它在回路中被高度隔离。一线肠内药物是羟可酮，其次是口服氢吗啡酮，并辅以加巴喷丁以减轻神经性疼痛。
非苯二氮卓类镇静剂（如右美托咪啶和氯胺酮）是辅助镇静剂的首选。丙泊酚由于在回路中高度隔离，因此不是最佳药物，但可以在需要更深层次镇静时使用。如有必要，间歇性使用静脉注射劳拉西泮和按计划剂量肠内注射苯二氮卓类药物（如氯硝西泮）是有效的。可以考虑连续滴注苯二氮卓类药物（如劳拉西泮），但可能会导致丙二醇中毒。咪达唑仑在回路中高度隔离，不可靠。右美托咪啶、喹硫平或氟哌啶醇是治疗谵妄的一线药物。每日镇痛镇静撤机和按计划停止镇静对于改善这些患者的整体预后至关重要。 然而，在深度镇静（里士满躁动镇静量表为 -4 至 -5）但存在顽固性缺氧的情况下，应考虑使用肌松来优化呼吸机的效果。图 2 显示了 ECMO 支持期间建议的镇痛镇静方案。
图2，一份拟议的流程，描述了 ECMO 支持期间镇痛镇静的推荐方法。
目标体温管理
最近的 ELSO 指南建议在最初 24 小时内维持低温（33-36°C），然后逐渐复温至 37°C 的正常体温。然而，尽管有此建议，但关于其对结果的影响的数据却很少。一项随机临床试验 (RCT) 表明，对于患有内科心源性休克的患者，与常温 (36-37°C) 相比，VA-ECMO 后早期低温 (33-34°C) 并未提高生存率 。以 ECPR 为重点的观察性研究表明，TTM 对神经系统结果的影响存在矛盾的结果。尽管这项研究受到单中心设计的限制，但较长时间的低温 (32-36°C) 可能与出院时的神经系统结果改善有关。目前，一项多中心 RCT (ICECAP) 正在进行中，以研究院外心脏骤停昏迷幸存者的最佳 TTM 持续时间 ，这可能会提供一些见解。图 1 显示了插管后的关键即时步骤.
图1，插管后立即采取的步骤的说明。
营养
由于操作过程中频繁中断进食、对血管加压素的需求较高、肠张力减退（可能需要使用通常无效的促动力药物）以及延迟补充肠外营养，ECMO 中的营养支持通常面临多重挑战。ECMO 患者处于严重的分解代谢状态，导致胰岛素、儿茶酚胺、胰高血糖素和皮质醇水平持续升高。ECMO 引起的高炎症状态会增加细胞因子水平，从而进一步增加能量消耗。
增强营养平衡的基本策略包括制定以容量为目标的方案来替代前一天“错过的”喂养， 放置幽门后饲管以降低吸入和肺炎的风险，（尽管最近的 RCT 表明使用幽门后饲管没有好处）并考虑使用更浓缩的营养配方，因为这类患者通常接受较慢的管饲速度。值得注意的是，需要使用血管加压药并不禁忌早期肠内喂养，尽管随着血管加压药剂量当量评分的上升，应该考虑降低管饲速度。 专家共识建议在 ECMO 支持后的前 24 小时内开始使用高蛋白、低纤维配方营养液进行肠内喂养，从 10-20 毫升/小时开始，并在接下来的 24-36 小时内每 4 小时增加一次，以达到目标速度。
液体、电解质和血糖管理
液体超负荷是 ECMO 患者中经常发生的现象，通常是由于在初始复苏期间静脉输注大量液体、输注血液制品以及由于对诱发事件的全身炎症反应而导致的持续容量需求所致，这种反应可能持续数天。 只有在血管内容量不足时才应仔细考虑输液。观察性研究表明，ECMO 第三天的正液体平衡与死亡率增加有关。 因此，建议在 ECMO 流量优化且患者血流动力学稳定后努力实现每日负液体平衡。如果这影响 ECMO 流量，那么显然仍可能需要输液。
并发症
ECPR 中 ECMO 并发症发生率高达 60%， 是生存的重要因素。这些并发症的总结和讨论列于表 2。
预测和结果
预后因素
总体预后和结果预测是 ECPR 患者的重要课题，这些患者通常患有严重的 ABI 和多器官衰竭。几项研究报告称，可电击的心律、插管时较高的 pH 值和较低的血清乳酸水平以及较短的低流量持续时间（插管时间）与 ECPR 的良好结果相关。
影像
建议对所有 ECPR 病例进行影像学检查，包括初始床旁超声 (POCUS)，然后进行全身计算机断层扫描 (CT)。 早期常规 CT 扫描可以识别出多达 17% 的患者中某些 CA 的潜在原因， 评估 ABI 的严重程度，检测引流不足和 ECMO 流量下降（如果存在）的病因，并评估初始 CA、复苏和 ECMO 插管引起的血栓/出血并发症。 早期发现 ABI 和出血并发症可以减轻完全抗凝治疗的负担，避免加剧这些并发症。如果可以安全进行，早期头部 CT 可以在 ECPR 后 24 小时内显示 ICH (11%)。
尽管传统的脑部磁共振成像 (MRI) 在诊断 ABI 方面比 CT 脑部扫描敏感得多，但它与 ECMO 回路不兼容。目前正在进行一项临床试验，以研究便携式低场脑部 MRI 在 ECMO 患者中的应用，初步报告证明了其安全性和可行性。
神经监测
床边多模式神经监测，例如神经系统检查、脑电图、经颅多普勒超声和体感诱发电位，能够及早发现 ABI 并及时干预 ECMO 患者。这对于无法停止镇静或尽管滴定/停止镇静药物但仍无反应的患者尤为重要。研究强调了标准化神经监测方案在 ECPR 中的重要性，因为它可以提高诊断 ABI 的能力并改善出院时的神经系统结果。
背景
结论
随着体外循环心肺复苏术 (ECPR) 的应用不断扩大，优化插管后心脏骤停后护理的重要性再怎么强调也不为过。这将有助于提高生存率和长期神经系统结果。需要进一步研究探索最佳管理策略、建立理想的生理目标、改进预测工具并解决伦理问题，以制定体外循环心肺骤停后 ICU 管理的标准化指南。
