传统上，麻醉期间血流动力学稳定的方法主要是保持适当的麻醉深度和避免血压（BP）剧烈波动。通常会通过快速使用血管加压剂或血管扩张剂来控制明显但短暂的血压变化，而不会充分考虑其对患者安全和预后的影响。然而，越来越多的证据表明，即使是仅持续几分钟的术中低血压短时发作，也会对临床效果产生负面影响。
这令人惊讶吗？假设一个健康人的收缩压突然达到 70 mmHg左右。在这种情况下，他/她很可能会找个地方坐下，等待头晕、恶心或眩晕等症状的缓解。年龄越大，这些症状可能越明显。在麻醉状态下，患者无法表达不适感，也无法提醒手术团队有关低血压的感觉。因此，麻醉医师应保持严格、持续的血压监测，并积极预防和处理低血压，以确保患者安全。
欧洲心脏病学会最近关于管理血压升高和高血压的指南认识到并解决了围手术期低血压的不良影响，并建议避免围手术期血压的大幅波动。他们还建议将术前动态血压作为基线。然而，实施这些建议具有挑战性。
围手术期低血压受患者健康状况、麻醉和手术类型等因素的影响，高龄、术前血压低和使用降压药的风险更高。术中低血压的原因包括麻醉深度、血管扩张和失血，而术后低血压可能是由于缺血、血容量不足、感染或其他并发症引起的。
与术中低血压相关的主要不良后果包括急性肾损伤（AKI）、非心脏手术后心肌损伤（MINS）、谵妄、卒中、再次入院以及心脏和非心脏手术的死亡率增加等。这些病症往往会导致进一步的并发症，如 AKI 病例会发展为慢性肾病，从而影响预期寿命。
迄今为止，围手术期低血压还没有明确的定义。不过，大多数研究将其定义为：与基线值相比下降超过 10% 至 20%，收缩压 < 90 mmHg 或MAP < 60 mmHg。此外，还应考虑低血压发作的次数和持续时间。Salmasi 等人发现，MAP < 65 mmHg 的累计时间超过 13 分钟会增加 MINS 和 AKI 的风险，研究中半数患者的血压偶发性下降低于这一阈值。
在一项对 166,091 例手术进行的大型回顾性队列研究中，Schnetz 等人通过分析 730 多万次术中 MAP 测量值，建立了一个评估术中低血压的风险模型。他们观察到，术中低血压（定义为 MAP < 65 mmHg）的风险随着 MAP 接近该阈值而呈指数增长。例如，MAP 值为 70 mmHg 时，术中发生低血压的风险是 80 mmHg 的四倍，尽管这两个值都在参考范围内。这些发现突出表明，即使 MAP 水平在传统参考范围内，也需要提高警惕，尤其是术前风险因素升高的患者。
Wesselink 等人对 42 项研究进行了系统回顾，分析了不同的 MAP 阈值及其对预后的影响，以评估术中低血压与非心脏手术术后不良预后之间的关系。他们发现，短暂暴露于 MAP < 70 mmHg 会略微增加器官损伤的风险，而长时间（10 分钟或以上）暴露于 MAP < 80 mmHg 会进一步增加这种风险。当 MAP 保持在 60 至 65 mmHg 之间达 5 分钟或更长时间时，发生 AKI 和 MINS 的风险会显著增加，而任何暴露于 MAP < 50 至 55 mmHg 的情况都会增加卒中和谵妄的风险。
Marcucci 等人进行了一项随机研究（PeriOperative ISquemic Evaluation (POISE)-3），涉及 7490 名接受非心脏手术、长期接受降压治疗的患者。他们比较了旨在避免低血压（目标血压≥ 80 mmHg）和高血压（目标血压≥ 60 mmHg）的策略。两组的血管并发症发生率相似，表明维持较高的目标血压并不能减少并发症。不过，避免低血压组的术中临床显著低血压发作发生率较低。虽然两组的低血压累积持续时间（< 60 mmHg）明显不同，但事后分析证实，两组之间的血管结果差异并无统计学意义。
一些研究报告称，术中低血压的发生率很高，在数千名主要接受非心脏手术的患者中，术中低血压的发生率约为 20% 至 30%。虽然示波测量法被认为是术中血压测量的标准，但它有很大的局限性，例如测量之间可能存在 “盲点”。一种潜在的解决方案是利用指套技术进行脉搏波分析，从而进行连续、无创的血压监测。虽然研究显示指套式测量与有创血压读数之间的相关性结果不一，但指套式技术可以消除 MAP 测量中的 “盲点”，并提供相关的血流动力学信息，以支持目标导向血流动力学疗法（GDHT）。通过提供每博量、每博量变化、心输出量和血管阻力等指标，它们可以帮助确定术中低血压的根本原因，并指导有针对性的干预措施。遗憾的是，这项技术的广泛应用受到了高成本和科学验证挑战的限制。高成本和科学验证方面的挑战。
尽管目前的文献将 GDHT 与几种术后结果进行了比较，但将其与减少术中低血压发作直接联系起来的证据并不多。另外，基于人工智能（AI）和机器学习的新兴监测模式在与 GDHT 集成后显示出了潜力。一个值得注意的例子是低血压预测指数（HPI），它以 0 到 100 的范围计算即将发生低血压事件的概率。HPI 可识别提示血压下降的模式，并指出根本原因，从而进行精确、有针对性的干预。它既可用于有创血压监测，也可用于无创血压监测，但其算法仍存在争议。
总体而言，涉及 HPI 的试验表明，该技术可有效缩短术中低血压持续时间，但目前还不足以评估复杂的结果，例如主要发病率和死亡率。 一项小型观察性研究 表明，HPI（0.89）和同时发生的 MAP（0.88）的受试者工作特征曲线下面积在预测 5 分钟内低血压方面几乎相同。这一发现表明，将 MAP 报警阈值调整为 72 或 73 mmHg 可以作为使用 HPI 的替代方案。然而，这些技术的研究面临着重大挑战，包括缺乏标准化的干预措施和结果。协议依从性的差异，尤其是在多中心研究中，使得得出公正一致的结论的能力变得复杂。
近期证据支持在麻醉期间使用脑监测来指导血流动力学优化。 自从对“三低”状况进行开创性研究以来，这种状况的特点是同时存在低双频指数 (< 45)、低 MAP (< 75 mmHg) 和低最低肺泡浓度 (MAC) (< 0.8)，并且与死亡率增加等不良后果有关，人们越来越认识到有效管理麻醉深度和血流动力学紊乱以使改变的脑波模式正常化的重要性。 在许多患者中，脑血流自动调节曲线的下限向右移动，这种现象可以通过麻醉期间的脑监测来识别。当检测到处理后的脑电图 (pEEG) 上的爆发抑制 (BS) 或脑血氧饱和度降低时，这种转变尤其重要，因为这些异常通常随着心脏和非心脏手术中 MAP 的增加而得到解决.
例如，Georgii 等人的研究表明，麻醉期间进行 pEEG 引导干预（包括调整 MAP 和麻醉剂浓度）可显著减少老年患者的 BS 持续时间和强度。在 55% 的病例中，仅纠正 MAP 就足以解决 BS 发作，这表明低血压可能是潜在原因。同样，Thomsen 等人进行了一项研究，其中接受血管手术的患者被随机分配接受 pEEG 引导全身麻醉或标准麻醉。施用去甲肾上腺素以维持 MAP > 65 mmHg，以防止术中低血压。结果显示，pEEG 引导组所需的去甲肾上腺素减少了约三分之一，这可能是因为较轻的麻醉减少了通常由麻醉剂引起的低血压。尽管仍然显示出不一致的结果，但术中脑监测可以帮助指导低血压治疗。Payne 等人对随机对照试验进行了系统回顾和荟萃分析，发现麻醉深度监测可能会降低术后死亡率，尽管还需要进一步研究来证实这些发现.
还应关注整个围手术期，将警惕性血压管理延伸至术后期。Smischney 等人 在一项多中心回顾性研究中，分析了 3,185 名非心脏手术患者的数据，这些患者未出现术中低血压（定义为 MAP ≤ 65 mmHg）并在 48 小时后从重症监护病房出院。他们发现术后低血压（MAP ≤ 65 mmHg 和 ≤ 55 mmHg）与 30 和 90 天内发生严重不良事件的风险增加有关。MAP ≤ 65 mmHg 增加了发生严重心脏或脑血管事件的可能性，而 MAP ≤ 55 mmHg 进一步增加了这种风险并与更高的死亡率有关。此外，MAP ≤ 55 mmHg 也与晚期 AKI 风险增加有关。这些发现与 Marcucci 等人的研究结果一致，他们发现治疗术中低血压时血管结果并无差异。作者强调了进一步研究术后低血压作为器官损伤因素的重要性。
因此，很明显，维持血压稳定需要围手术期的协作和持续的警惕。在现实世界中，这种参与在当前的临床实践中是否可行？在当前模式转变之前，某些努力可能会证明是有价值的。在一项涉及心脏术后患者的研究中，Desebbe 等人 表明，使用闭环血管加压药 (CLV) 系统治疗的患者低血压（MAP < 65 mmHg）的时间仅为 1.4%，而手动控制的患者低血压（MAP < 65 mmHg）的时间则为 12.5%。CLV 系统 95% 的时间将 MAP 维持在目标范围内（65-75 mmHg），而手动控制为 66%，输液调整次数明显更多，证明了其有效性。因此，使用基于 AI 的预测算法（例如 HPI）和先进的监测技术可能会彻底改变围手术期治疗。然而，这些技术的验证和临床实施仍然具有挑战性。
一种名为“保护性血流动力学”的新概念（参见保护性血流动力学：C.L.E.A.R.！）已经出现，其重点是尽量减少与低血压干预相关的风险。这种方法的目的是减少过度血管收缩造成的危害，同时优先考虑患者的治疗结果，而不是严格遵守血压目标。它涉及实施动态血压目标，该目标会随着血管加压药剂量的增加而降低。血压目标应保持在参考范围内，特别是在血管加压药使用量很少或没有使用的情况下。随着血管加压药剂量的增加，应接受较低的血压目标。这种适应性策略旨在通过尽量减少不良反应的风险来减少与高剂量血管加压药相关的医源性危害。由于儿茶酚胺剂量增加而导致的平均血压升高与死亡率增加有关。最近一项比较允许性与有针对性的术中 MAP 目标的荟萃分析表明，MAP ≥ 60 mm Hg 并不总是等于终末器官灌注，而 MAP ≤ 60 mm Hg 并不会增加死亡率或产生不良反应。这些发现促进了 C.L.E.A.R. 的发展。保护性血流动力学方法用于器官保护：a) 定制目标（例如，降低和个性化 MAP 目标并避免过度治疗），b) 限制儿茶酚胺（例如，尽量减少儿茶酚胺的使用，考虑作用于不同受体的药物，并在正确的时间为正确的患者施用正确的血管加压素），c) 增强以微循环和区域血流为重点的流量，d) 在超声心动图引导下调整液体平衡，实现最佳心输出量和微血管血流，以及 e) 解决潜在疾病（例如，使用激素、镇静剂和体温控制）。 需要在多中心随机对照试验中验证这种方法的影响。
总之，术中低血压是手术过程中经常遇到的挑战，并且与严重的不良后果有关，包括死亡风险增加。有效的围手术期血压管理在现代麻醉实践中至关重要。需要进一步研究的一个关键领域是，对大多数患者常规应用统一的 65 mmHg 低 MAP 阈值，而不考虑针对压力、流量和氧输送需求量身定制的个性化目标。算法驱动的血流动力学监测系统的集成，结合重新定义的血流动力学稳定性方法，有可能支持术中和术后团队优化患者结果。
