介绍
颅内压危象的处理因机构而异，具体取决于 ICP 监测的可用性 。第四版脑创伤基金会 （BTF） 严重创伤性脑损伤 （TBI） 管理指南和西雅图国际严重创伤性脑损伤共识会议 （SIBICC） 针对 ICP 监测器患者的管理流程已应用于严重脑损伤的 ICP 危象治疗，不仅限于 TBI.。然而，并非每个临床疑似颅内压增高的患者都能立即使用 ICP 监测仪，其中许多患者在没有 ICP 监测仪的情况下进行管理 。
一项大型随机对照试验 （RCT） 报告称，有和没有 ICP 监测的严重 TBI 患者在功能结局方面没有显著差异。在该研究中，未监测组使用了影像学和临床检查 （ICE） 方案。ICE 方案最近被修订为基于共识的管理方案（共识 REVised ICE，CREVICE），用于治疗无 ICP 监测的重度 TBI。
近年来，急性脑损伤患者的管理和神经监测知识有所增加。本综述结合了 SIBICC 和 CREVICE 方案，并更新了 ICP 危象患者重症监护管理和神经监测的最新信息。
ICP危象的初始管理
所有导致任何形式的脑水肿、占位性病变或脑积水的严重脑损伤患者都有发生 ICP 危象的风险。这些患者需要立即治疗颅内压增高的特定原因，并频繁进行神经系统检查，以评估意识水平、瞳孔大小和反应性以及新的局灶性神经功能缺损。在重症监护室（ICU；表 1）中，最初应根据 SIBICC 建议的基线措施（零级）对他们进行管理。
导致继发性脑损伤的全身异常包括休克/高血压、氧和二氧化碳异常、低钠血症、贫血、血糖异常、脓毒症、发热、躁动和阵发性交感神经功能亢进 。除 ICP 升高外，癫痫发作和癫痫状态也是继发性脑损伤的一个重要颅内原因。
呼吸支持
无法维持气道通畅或格拉斯哥昏迷量表 （GCS） ≤ 8 分的患者，或呼吸衰竭的患者，应进行插管和机械通气，以达到足够的氧饱和度 （SpO2≥ 94%），通过避免高氧血症并维持动脉二氧化碳分压 （PaCO2） 在 35-38 mmHg 防止脑血管收缩或血管舒张。
尽管 ICP 升高患者最佳机械通气策略的高质量证据有限，但先前的研究表明，6-8 ml/kg 理想体重的低潮气量肺保护性通气策略和 5-8 cmH2O 的呼气末正压可以安全地用于急性脑损伤患者。
血流动力学稳定
除非有高血容量的证据，否则应静脉给予等渗晶体液以维持正常血容量并确保足够的全身和脑灌注;0.9% 氯化钠是首选晶体液。在两项 RCT 的亚组分析中，与接受 0.9% 氯化钠溶液的患者相比，接受平衡晶体液治疗的危重 TBI 患者 90 天死亡率更高，并且不太可能出院回家。
不同指南对严重创伤性脑损伤患者的初始血压目标值有所不同。BTF 指南建议 50-69 岁患者的收缩压目标值≥ 100 mmHg，或年龄小于 50 或大于 70 岁患者的收缩压目标值≥ 110 mmHg，CPP 为 60-70 mmHg，与 SIBICC 的建议一致，而 CREVICE 方案建议无 ICP 监测患者的初始平均动脉压 (MAP) 目标值≥ 90 mmHg。除创伤性脑损伤外，急性脑损伤的血压目标参照了针对不同疾病的标准指南。NeuroVanguard 方法建议，治疗脑损伤患者的初始 MAP 目标值应大于 80 mmHg。
应整合患者的平均动脉血压 （MAP）、积液量、尿量、血乳酸、中心静脉血氧饱和度、毛细血管再充盈时间、意识水平、心输出量和神经监测等数据，以确定复苏终点并指导液体治疗 。
防止ICP升高的支持措施
防止 ICP 升高的其他支持性措施包括：将床头抬高 30-45 度并保持头部在中线位置，以促进脑静脉回流；使用芬太尼和丙泊酚控制疼痛和躁动，并根据里士满躁动-镇静量表（RASS）的 0-2 分评估轻度镇静；使用苯妥英或左乙拉西坦对创伤性脑损伤患者进行为期一周的早期癫痫预防；以及通过将体温控制在 < 37. 5 °C 。
其它重症监护措施
血糖应控制在 110-180 mg/dl 范围内，因为严格的血糖控制（血糖< 110 mg/dl）会增加脑代谢危象的风险。血红蛋白 （Hb） 水平最初应以 > 7 g/dl 为目标，因为在最近的一项 RCT 中，接受自由（Hb ≤ 10 g/dl 时输血）或限制性（Hb ≤ 7 g/dl 时输血）红细胞输注策略的 TBI 患者之间的不良结局没有差异（68.4% 对 73.5%;相对风险 [RR]， 0.93;95%CI，0.83–1.04）。
开始降低ICP治疗
颅内压增高症管理的主要目标包括预防脑疝和脑缺血。意识水平下降的患者，如果脑影像学检查显示脑池压迫、中线移位或未清除的占位性病变，或脑疝综合征，应怀疑颅内压增高;应开始降低颅内压的治疗（SIBICC 推荐和 CREVICE 方案的第 1 层），并建议早期神经外科会诊 。
高渗盐水和甘露醇之间的选择取决于患者的病情和中心偏好。最近的一项队列研究评估了在 ICU （CENTER-TBI） 接受甘露醇或高渗盐水治疗的 TBI 患者，发现两组在 6 个月时 ICU 死亡率（比值比 [OR]，1.0;95%CI，0.4-2.2）和扩展格拉斯哥结果量表 （GOSE）（OR，0.9;95%CI，0.5-1.6）没有差异。
甘露醇是一种渗透性利尿剂，可引起血管内血容量不足、低钾血症和代谢性碱中毒引起的低血压。甘露醇的其他不良反应包括高血糖（因为它是一种糖醇）和接受甘露醇治疗的患者> 200 g/天的急性肾损伤。用于 ICP 危象紧急治疗的 20% 甘露醇的推荐初始剂量为 0.5-1 g/kg，静脉输注 5-15 分钟。
高渗盐水导致血管内容量增加和血清渗透压增加;因此，它可能导致心源性肺水肿。高渗盐水的其他不良反应包括高钠血症、高氯血症性代谢性酸中毒和渗透性脱髓鞘综合征。给定量的高渗盐水取决于溶液中的钠浓度：150 ml 3%NaCl、100 ml 5%NaCl、75 ml 7.5%NaCl 或 30-60 ml 23.4%NaCl 可在 10-30 分钟内静脉内给药。浓度为 > 7.5% 的高渗溶液应通过中心静脉导管给药。甘露醇或高渗盐水的剂量调整取决于患者的症状、脑影像学检查以及 ICP 和神经监测数据。
皮质类固醇可考虑作为脑肿瘤或脓肿病灶周围水肿患者的辅助治疗 。尽管关于在这种情况下皮质类固醇的剂量和类型的数据有限，但地塞米松是最常用的，建议剂量为 10-20 毫克静脉推注，然后是 4-24 毫克/天，分为每天 2-4 次 。
脑室内出血或脑积水患者应放置脑室外引流管 （EVD） 。有指征时，应手术切除颅内肿块或血肿或手术减压。
临床神经恶化
临床神经恶化定义为运动 GCS 降低 ≥ 1 分、瞳孔反应性新降低、瞳孔不对称性 > 2 mm、双侧瞳孔扩张、新的局灶性运动障碍或异常姿势、疝综合征或库欣三联征。
临床神经恶化的患者应通过重新评估生理参数（包括 ICP、MAP、脑灌注压 （CPP）、SpO2、呼末 CO2 和体温 来重新评估颅外和颅内病因，并进行血液检查血糖、全血细胞计数、血液化学、动脉血气、脓毒症检查和脑部紧急计算机断层扫描 （CT）。
无ICP监测的颅内压降低治疗的调整
当没有可用的 ICP 监测器时，无论是在资源受限的环境中还是在等待 ICP 插入时，当患者出现新的临床神经恶化或在初始治疗后临床检查或脑成像没有改善时，应考虑升级 ICP 降低治疗。复查脑成像的推荐时间是脑损伤发作后 24 小时和 48 小时以及患者临床神经恶化时。
CREVICE方案推荐了三层逐步治疗ICP（表1），从计划每4小时输注一次高渗盐水或甘露醇开始。在严重病例中，可以使用高渗盐水和甘露醇联合进行高渗治疗。血清钠≥ 155 mmol/L （血清钠） ≥ 320 mmol/L （血清渗透压/升） 或渗透压间隙 ≥ 20 mmol/L （渗透压间隙） 有时用作高渗盐水和甘露醇给药的限度，但很明显，即使在超过这些阈值后，额外给药也可以继续降低 ICP （一级）。
对于临床神经持续恶化的患者，持续输注 3% NaCl 以提高血清钠水平，过度通气以达到 PaCO2 30-35 mmHg，或可以考虑增加镇静剂量（第 2 级）。一项随机对照试验显示，持续输注高渗盐水并未改善中至重度TBI患者6个月时的功能结局和死亡率，但只有35%的研究人群有颅内压增高，72%有重度TBI（GCS ≤ 8）。在先前的队列和荟萃分析研究中，持续高渗盐水输注治疗与急性脑损伤患者的死亡风险、颅内压增高和不良结局降低相关 。
对于难治性病例，可采用二次减压开颅手术、巴比妥酸盐昏迷伴大剂量硫喷妥钠或戊巴比妥滴定以在连续脑电图监测中目标爆发抑制，或核心体温为 35-36 °C 的轻度低温（第 3 级）。
先前的一项队列研究报道，与未使用标准方案的患者相比，接受 CREVICE 方案治疗的无 ICP 监测的重度 TBI 患者功能结局更好 。然而，CREVICE 方案有望成为在资源有限环境中管理 ICP 危象的治疗指南;它并非旨在用 ICP 监测代替治疗，因为患者临床检查或脑成像的变化可能比 ICP 变化更晚，导致 ICP 降低疗法的调整不准确，并且不允许计算 CPP。在可以进行 ICP 监测的中心，ICP 危象的治疗应以 ICP 数据为指导。
ICP监测指导下颅内压降低治疗的调整
最近发表了一篇关于 ICP 生理学和监测技术的优秀综述 。尽管 ICP 监测对患者预后的好处尚未得到明确证明，但 ICP 监测具有重要优势 。ICP 值和趋势、ICP 波形和 CPP 计算是指导患者管理的重要信息。当 ICP 值高于治疗阈值或 ICP 波形的 P2（潮汐波）峰值振幅等于或高于 P1（叩击波）时，可以及时提供降低 ICP 的治疗，表明颅内顺应性降低;这可能允许更快地增加治疗强度，这已被证明与急性脑损伤患者的死亡率降低有关 。
ICP 监测的另一个优点是，当连续记录 ICP 和 MAP 时，可以进行动态脑自动调节监测以个体化 CPP 目标，从而更好地优化脑灌注 。
一般来说，ICP 监测适用于意识水平严重下降 （GCS ≤ 8） 的患者，脑影像学检查显示脑疝或可能导致 ICP 升高的病理，包括脑积水、SAH、ICH、脑水肿或脑肿瘤或脓肿引起的显著占位性病变 。对于 TBI 患者，建议 GCS ≤ 8 且脑成像异常（包括颅内血肿、脑挫伤、脑肿胀或脑疝或基底池压迫）的患者进行 ICP监测。对于脑部 CT 正常的重度 TBI 患者 （GCS ≤ 8），如果至少满足以下 2 项标准，应考虑进行 ICP 监测：年龄> 40 岁、单侧或双侧运动姿势（GCS 运动评分为 2 或 3）和收缩压< 90 mmHg，因为这些患者可能出现 ICP 升高。
颅内压临界阈值
临界 ICP 阈值是有争议的。之前的 BTF 指南推荐了 ICP 目标< 20 mmHg 。BTF 指南和 SIBICC 建议第四版的目标是 ICP 为 < 22 mmHg，该研究基于一项观察性研究，该研究旨在确定 ICP 阈值，以区分存活或死亡患者以及结局良好或不良的患者。然而，最近的一项观察性研究报道，接受 ICP 监测的 TBI 患者的生存率和良好结局的 ICP 阈值均为 ≥ 18 mmHg。在一项针对神经重症监护专业人员的调查中，只有 28% 的参与者遵循 ≥ 22 mmHg 的 ICP 阈值来调整 ICP 降低疗法的强度，而 62% 的参与者在 ICP 值范围内为 18-22 mmHg 时，根据来自 ICP 波形和其他神经监测的额外数据使用更灵活的 ICP 阈值。
用于ICP监测管理的SIBICC流程
放置 ICP 监控器后，可以遵循 SIBICC 推荐的逐步流程（表 1）。在一级管理中，调整甘露醇或高渗盐水高渗治疗的剂量和频率，以将 ICP 值维持在临界阈值以下和正常的 ICP 波形。镇静深度可以增加，直到达到 -3 至 -5（无法唤醒）的 RASS 评分。CPP 应维持在 60-70 mmHg 之间。
在二级管理中，过度通气可以使用PaCO2 32-35 mmHg的目标。可以在此层级执行 MAP 挑战，通过观察增加 MAP 和 CPP 后 ICP 的变化来评估静态自动调节 （sPAR） 的状态。当 sPAR 状态完好时，随着液体输注和去甲肾上腺素输注，MAP 和 CPP 在 20 分钟内增加 10 mmHg，由于脑血管收缩和脑血容量减少，ICP 会降低。在这种情况下，如果没有其他血流动力学增强的全身并发症，则应将升高的 MAP 和 CPP 维持在 ICP 低于临界阈值的水平。然而，当 sPAR 状态被破坏时，MAP 挑战期间 MAP 和 CPP 的增加会增加脑血流量并导致 ICP 进一步升高;在这种情况下，应停止输注血管加压药以使 MAP 恢复到基线水平。其他降 ICP 疗法，包括甘露醇、高渗盐水、镇静剂和 EVD 引流，在 MAP 挑战试验操作中不应调整，以便准确解释。可以考虑试用剂量的神经肌肉阻滞剂 。
SIBICC 流程中的第 3 层管理包括手术减压开颅术、巴比妥类药物昏迷和轻度低温，类似于 CREVICE 方案。硫喷妥钠或戊巴比妥的剂量将增加，直到 ICP 低于临界阈值或在脑电图监测中出现爆发抑制。
床旁神经监测指导的颅内压增高治疗
床边有许多侵入性和无创神经监测方式（表2）。常用的神经监测技术包括无创 ICP 波形分析、经颅多普勒超声 （TCD）、视神经鞘直径 （ONSD）、定量瞳孔测量、脑自动调节监测、脑组织氧分压 （PbtO2） 和脑微透析。
缩写：ICP=颅内压，P2：P1=ICP波形的P2（潮汐波）振幅与P1（叩诊波）振幅之比，TTP=ICP波形从开始振幅到峰值振幅的时间，TCD=经颅多普勒超声检查，ONSD=视神经鞘直径，NPi=神经瞳孔指数，PRx=压力反应指数，PbtO2=脑组织氧张力，LPR=乳酸与丙酮酸比值
无创 ICP 波形分析
无创 ICP 波形 （ICPW） 分析是一种很有前途的技术，它使用压力计传感器来测量由 ICP 变化引起的颅骨变形的纳米位移 。传感器连接到放置在患者头部周围的头带上，传感器位于眶眶道口线前三分之一上方 3 cm 处 [56]。它测量 ICPW 的 P2 和 P1 的振幅，并计算 P2：P1 比率和从 ICPW 开始到峰值振幅的时间（峰值时间，TTP）。在正常情况下，P2 振幅低于 P1;因此，P2：P1 比率< 1。当颅内顺应性受损时，P2 振幅增加高于 P1，导致 P2：P1 比值为 ≥ 1，TTP 长于 0.2 秒。先前的一项研究报告称，侵入性和非侵入性 ICPW 分析方法之间的 P2：P1 比率高度一致 （κ 一致性为 88%） 和 TTP 值中等一致性 （κ 一致性 71%）。P2：P1 比值比值优于 TTP 值（AUC，0.69;95%CI，0.60-0.74）。
由于不需要神经外科操作，并且多个患者可以重复使用传感器，因此该技术在无法进行有创 ICP 监测的情况下可能有所帮助，并且可以用作筛选工具，选择患者进行 ICP 监测 。
经颅多普勒超声检查 （TCD）
TCD 检测到的脑血流 （CBF） 速度以及患者的平均动脉血压可用于无创估计 CPP 和 ICP 。最常用的技术是在头皮的颞窗上放置 2 MHz 超声探头，以测量大脑中动脉 （MCA） 血流。
最近的一项多中心研究表明，TCD 导出的 ICP（ICP TCD）阈值≥ 20. 5 mmHg 可预测脑室内或脑膜内 ICP 设备（ICP Invasive）测得的 ICP > 22 mmHg，灵敏度为 70%（95%CI，41-93%），特异性为 72%（95%CI，52-94%），阳性预测值为 23%（95%CI，16-50%），阴性预测值为 96%（95%CI，93-99%），准确性为 72%（95%CI，55-90%）。阴性预测值较高，当 ICP TCD < 20.5 mmHg 时，可排除颅内高压（ICP Invasive > 22 mmHg）。
视神经鞘直径 （ONSD）
由于视神经是延伸到眼眶的中枢神经系统的一部分，并被脑脊液（cerebrospinal fluid， CSF）包围，因此升高的颅内压会传递到视神经周围的脑脊液空间，导致ONSD增加。ONSD 可以使用 7.5 MHz 线性超声探头在视网膜后 3 mm 处测量 。最近的一项研究发现，ONSD ≥ 5.3 mm 与颅内压增高 （ICP创> 20 mmHg），曲线下面积 （AUC） 为 0.78（95% CI，0.68-0.88）。
定量瞳孔测量
定量瞳孔测量法使用红外相机精确测量瞳孔大小和反应性，该摄像头具有固定强度和持续时间的校准光刺激。它有一个算法来计算神经瞳孔指数 （NPi），以从测量的瞳孔变量中量化瞳孔反应性。应从双眼评估 NPi;NPi 值范围从 0 到 5：NPi 为 0 表示瞳孔无反应，NPi < 3 表示瞳孔反应性降低，NPi 3-5 表示瞳孔反应性正常。
NPi 的变化可能反映了 ICP 对脑功能的影响，因为 NPi 和 ICP 变化之间存在良好的相关性。NPi 在 ICP 升高期间降低，在高渗治疗降低 ICP 后增加 。这些发现表明，定量瞳孔测量可能是监测 ICP 危象患者脑功能的宝贵工具。
脑自动调节监测
脑自动调节是指脑血管响应 CPP 变化而改变脑血管阻力以维持恒定 CBF 的能力。压力反应性指数 （PRx） 是常用的自动调节指数，根据 5 分钟窗口内 ICP 和 MAP 变化之间的移动相关系数计算得出。PRx 值为零或负表示完整的自动调节状态，而正 PRx 值表示脑自动调节障碍。以前的研究报告说，自动调节受损的 PRx 阈值范围为 + 0.05 至 + 0.35，与 TBI 患者的不良结果和死亡率相关;此阈值可用于确定 CPP 的最佳范围 （CPP选择） 介于大脑自动调节 （ULA） 的下限 （LLA） 和上限之间，其中 PRx 可以保持在临界阈值以下 。
在关于严重 TBI 患者脑自动调节引导的最佳 CPP 目标的可行性研究中，CPP选择77% 的患者可用，并且在 47% 的监测时间内 CPP 可以控制在最佳范围内，这高于可行性标准。需要进行 III 期临床研究来评估其对临床结果的影响。
脑组织氧分压 （PbtO2)
由于脑氧输送和耗氧量之间的不平衡，尽管没有 ICP 升高，但脑组织缺氧通常发生，因此已提出 PbtO2 指导的治疗以试图改善患者的预后 。PbtO2监测技术包括将一根小导管穿过颅骨放入脑实质中以测量 PbtO2从导管尖端周围脑体积的 15 mm3 开始。 PbtO2脑组织缺氧的临界值为 < 20 mmHg 。通过优化血管内容量、心输出量和 CPP 以增加 CBF，调整机械通气以增加动脉血氧饱和度并维持正常的 PaCO2，可以改善脑氧输送，并提供红细胞输注以提高 Hb 水平。应识别并治疗可能增加脑耗氧量的疾病，包括癫痫发作、癫痫持续状态、发热和躁动。
一项涉及 318 名接受 ICP 监测的严重创伤性脑损伤患者的 III 期 RCT 研究报告称，接受和不接受 PbtO2 监测的患者在接受 GOSE 评估的 6 个月功能预后方面没有明显差异。在同时接受 ICP 和 PbtO2 监测的患者中，52% 的患者出现了不良预后，而在仅接受 ICP 监测的患者中，51% 的患者出现了不良预后（OR，1.0；95%CI，0.6-1.7；P = 0.95）。该试验的局限性在于，研究方案将增加吸入氧的比例作为提高 PbtO2 的初始策略，而这在改善脑氧输送方面的效果不如优化 CBF 。两项旨在评估 PbtO2 引导方案对重度 TBI 患者疗效的大型多中心 RCT 仍在进行中（BOOST-3，NCT03754114；BONANZA-GT，ACTRN12619001328167）。
脑微透析
脑微透析需要一个由双腔通道和半透膜组成的探针插入脑实质中，以监测脑间质中的脑乳酸、丙酮酸、葡萄糖和谷氨酸[70]。脑微透析可与 PbtO2 一起使用了解异常的脑代谢。脑乳酸升高> 4 mmol/L，脑丙酮酸降低< 70 mmol/L，乳酸/丙酮酸比值 （LPR） 高> 25，PbtO2< 20 mmHg 表示脑缺血。相比之下，LPR 和脑乳酸增加，脑丙酮酸高，PbtO2 正常提示线粒体功能障碍。通过微透析测量的脑葡萄糖可用于指导胰岛素治疗以预防脑低血糖（脑葡萄糖< 0.8 mmol/L）。
由于临床研究中生化结果和对患者预后的影响指导的适当治疗方案的数据有限，这种监测技术并未得到广泛使用。
患者管理的临床应用
在理想情况下，ICP 危象患者应在 ICP 指导下进行治疗，并根据 ICP 波形和趋势值确定灵活的 ICP 阈值。PbtO2可用于辅助脑氧输送优化。应考虑脑自动调节监测以个性化最佳 CPP 目标。定量瞳孔测量法可用于评估昏迷患者的脑功能。
颅内压危机管理框架。SIBICC 算法 = 西雅图国际严重创伤性脑损伤共识会议为使用 ICP 监护仪的患者制定的管理流程。CREVICE 协议 = 基于共识的严重创伤性脑损伤治疗管理协议，无ICP监测。PbtO2 = 脑组织氧分压监测。TCD = 经颅多普勒超声检查。ONSD = 视神经鞘直径
在资源有限的情况下，有创神经监测（包括 ICP 和 PbtO2 监测）并不可行，无创监测技术是有益的。ONSD 超声可用于检测颅内高压。可考虑使用 TCD 估算 ICP 和 CPP。无创 ICPW 分析装置可用于识别颅内顺应性降低的情况，并指导降低 ICP 治疗的升级。序贯 NPi 监测有助于评估治疗反应和检测昏迷患者的临床神经恶化。
结论
重症监护管理的各个方面，包括适当的血流动力学、呼吸和神经支持，对于实现最佳患者预后至关重要。对于疑似颅内高压的患者，无论是否存在 ICP 监测，都应启动 ICP 降低疗法。ICP 监测的优势凸显；ICP 值、趋势和波形应一并解读，以调整治疗强度。各种神经监测设备有助于检测颅内顺应性受损和 ICP 升高、评估脑功能和优化脑灌注。
