介绍
静脉充血通常与右心房压力升高有关，由于其表现形式和潜在的器官损害，给临床带来了挑战。通过床旁体格检查或实验室检查来识别静脉充血的表现具有挑战性。床旁超声（POCUS）正在成为评估静脉充血的重要床旁工具，其中静脉充血超声（VExUS）技术日益受到重视。VExUS 依靠测量下腔静脉 (IVC) 大小和肝静脉 (HV)、门静脉 (PV) 及肾内静脉的多普勒评估，可对静脉充血进行无创量化，从而实时了解血流动力学状态并指导治疗干预。VExUS 中概述的分级系统有助于对充血的严重程度进行分层。然而，要熟练掌握 VExUS 需要对多普勒技术及其临床应用有全面的了解。这篇综述文章为进行 VExUS 提供了实用指导，包括设备要求、准备工作、机器设置以及评估下腔静脉 (IVC)、肝静脉 (HV)、门静脉 (PV) 和肾内静脉的检查技术。还讨论了潜在的误区和故障排除策略，以确保准确解读多普勒波形。
背景
右心房压力（RAP）升高是导致全身静脉充血的主要血流动力学变量。当心脏泵因液体或压力超负荷而不堪重负时，静脉系统就会承受 RAP 升高的负担，导致扩张，并通过多普勒超声检测到血流变化。RAP 升高还会阻碍淋巴引流，进一步加剧组织充血。通过增加器官后负荷，这一系列事件可引发有害影响，包括血流动力学急性肾损伤（AKI）、充血性肝病、肠道充血、间质水肿和谵妄。体格检查在评估充血程度方面往往缺乏可靠性。在这种情况下，采用床旁超声（POCUS）评估血流动力学具有优势，并逐渐成为现代医疗实践中必不可少的床旁工具。
尽管静脉充血通常被简单地视为 RAP 升高的反映，但静脉顺应性、循环血量、平均体循环充盈压（Pmsf）驱动的静脉回流以及右心房和右心室的顺应性和功能等因素的复杂相互作用导致了静脉充血。因此，全面评估血流动力学回路对于诊断充血和实施有效管理至关重要，而不能仅仅依赖 RAP 值。静脉超声（VExUS）是一种用于量化静脉充血的 POCUS 技术。它首先测量下腔静脉（IVC）直径，假设 RAP 升高时 IVC 会扩张。升高的压力随后会传导至全身静脉，导致血流改变。在存在多孔 IVC 的情况下，要对内脏（肝静脉和门静脉）和肾脏循环（肾内静脉）进行多普勒超声评估。VExUS 评分升高与器官功能障碍有关，可能是由于 RAP 升高导致灌注压降低。灌注压（粗略定义为平均动脉压与中心静脉压之差）降低时与器官损伤风险增加有关。此外，VExUS 不仅能对静脉充血进行无创量化，还能实时评估治疗过程中的变化。
尽管各专科对这一声像图应用的兴趣与日俱增，但目前的 POCUS 培训和能力评估却存在差异。许多 POCUS 新手对多普勒技术的原理和实际操作都不够熟练。因此，可能会在评估 IVC 大小、获取最佳多普勒图像和准确解读图像等方面出现错误。
本文旨在为准确执行 VExUS 提供指导和方法，同时尽量减少错误。在适当的地方还加入了相关图片作为直观教具。
适应症
VExUS 对疑似容量超负荷、心力衰竭、血液动力学 AKI、休克状态或不明原因低血压的患者很有价值，适用于重症监护病房 (ICU)、住院病房和非卧床护理环境等各种治疗环境 。必须强调的是，虽然 VExUS 能提供有关血流动力学状态的宝贵信息，但它不能取代仔细的病史采集和传统的体格检查技术，如评估毛细血管再充盈时间或颈部静脉检查。相反，VExUS 应与临床相结合，以加强对患者的治疗并为治疗决策提供依据。
设备
VExUS 要求超声系统具有二维图像显示和多普勒功能，特别是彩色和脉冲多普勒。相控阵或曲线探头器都适用于这一目的，但根据患者的体型，可能需要同时使用两种探头。例如，根据我们的经验，在对重症患者进行肾脏多普勒检查时，曲线探头能更有效地采集血流。建议将心电图（ECG）模块连接到机器上，以便同时追踪心电图和多普勒波形，从而便于准确判读。虽然可以使用手持式超声设备，但其图像质量参差不齐，建议在资源允许的情况下选择高端设备。此外，手持式超声设备通常缺乏心电图功能。与任何超声检查一样，应准备好超声透射凝胶和手套。
准备
在开始进行 VExUS 检查之前，应遵守通用的安全预防措施，并根据机构指南穿戴适当的防护装备，同时考虑到患者的位置和感染问题。患者应采取仰卧姿势，检查台应调整到操作者的腰部水平，以确保最佳的扫描条件。在整个过程中，应单手操作探头，另一只手操作超声机。
机器设置
在评估 IVC、肝静脉 (HV) 和门静脉 (PV) 时，使用标准的心脏、腹部或 FAST（创伤超声聚焦评估）预设值进行扫描是合适的。虽然心脏预置可更清晰地显示这些血管，但与腹部和 FAST 预置相比，用于识别血管的彩色血流可能不够清晰。此外，心脏预设可能默认为较高的多普勒刻度数字，如 100cm/s；必须将其降低到约 40 cm/s，并在图像采集期间根据需要进行进一步调整。有些机器也只允许在心脏预设下进行心电图追踪，无论是使用相控阵还是曲线探头。对于肾内静脉多普勒（IRVD）评估，建议选择腹部或 FAST 预置，并将奈奎斯特限制（多普勒刻度）设为 20 cm/s以下。可能有必要进行调整，如增加颜色增益，以优化肾脏血管的可视化。VExUS 的多普勒扫描速度应设置为 50 或 66.7 mm/s，以获得最佳波形评估效果。如果对特定血管区域的多普勒扫描速度设置过高，则可能会因为没有彩色血流检测而错误地认为血流减少或血栓形成。另一方面，刻度设置过低会导致混叠，在彩色多普勒上表现为混合色，误导性地显示模仿狭窄的高速湍流。
在此必须强调的是，与任何多普勒 POCUS 应用一样，执行 VExUS 的临床医生应精通多普勒设置，如壁滤波器、样本量大小、扫描速度、角度校正的影响以及机器上可用的测量工具，以确保最佳的图像采集并在需要时排除故障。
检查IVC
技术
VExUS 的第一步是评估 IVC 的最大直径。将探头置于剑突下 1-2 厘米处，探头方向标记设置在 3 点钟位置（图 1），通过肝脏作为声窗捕捉短轴的 IVC（图 2；（视频 1））。将探头调至更靠近剑突处，以防肠道气体阻碍观察。腹主动脉位于中线，与肝脏分离，而 IVC 位于肝组织内的右侧（图 2）。将探头向患者右侧倾斜，以 IVC 为中心，然后将换能器从 3 点钟方向逆时针旋转 90 度到 12 点钟方向，从而过渡到长轴视图（图 3；视频 2）。通过这种旋转可观察到连接右心房的 IVC 长轴和排入 IVC 的 HV（图 4；视频 3）。有些用户喜欢先对长轴视图成像，这也是可以接受的。测量 IVC 直径时，应选择右心房-IVC 交界处下方 2 厘米处或 HV-IVC 交界处下方约 1 厘米处（图 5）。避免使用 M 模式进行测量，因为在整个呼吸阶段保持对 M 模式光标位置的控制是一项挑战。取而代之的是使用 B 模式并冻结视频，以获得 IVC 的精确测量结果。有些超声设备提供的 M 模式会考虑到呼吸运动并相应改变其位置。另外，一些专家建议也在短轴上测量 IVC（图 6）。虽然这与最初 VExUS 研究中使用的测量技术不同，但它被认为是一种更符合生理学原理的方法，而且不易出错。在一项有趣的研究中，CVP 与短轴直径呈中度相关（r = 0.69，P < 0.001），与短长比值呈高度相关（r = 0.75，P < 0.001），与面积呈中度相关（r = 0.47，P < 0.001），但与长轴直径不相关（r = 0.24，P = 0.17）。
图1，IVC 短轴视图的手和探头位置，探头方向标记设置在 3 点钟方向（箭头）。IVC，下腔静脉
图2，IVC 短轴切面。IVC，下腔静脉
图3 IVC 长轴视图的手和探头位置，探头方向标记设置在 12 点钟方向（箭头）。IVC，下腔静脉
图4 IVC 长轴视图。IVC，下腔静脉；HV，肝静脉
IVC 可能与邻近的主动脉混淆。通过观察主动脉的左移位置、与肝脏的分离（图 2）以及肝脏外是否存在前支（如腹腔动脉和肠系膜上动脉）来识别腹主动脉。值得注意的是，不应仅依靠搏动性来区分这些血管，因为在高动力状态和三尖瓣反流时，IVC 可能会出现搏动，有时比主动脉更明显。
耐力运动员可能存在扩张的 IVC，但 RAP 没有升高
尽管 RAP 升高，腹内压升高仍会导致 IVC 塌陷
仅从长轴方向观察 IVC 可能会产生圆柱体效应，即二维超声束可能会从三维血管的外围而非中心切入，从而导致直径测量结果不准确
仅在短轴上观察 IVC 可能会导致错误，例如可能将其与邻近的右心房混淆，或无法从右心房准确测量并找到适当的测量部位。
