图1，通过使用呼吸机进行三项测试来评估前负荷反应性的实用方法。ARDS：急性呼吸窘迫综合征；CO：心输出量；PEEP：呼气末正压；PPV：脉压变化；Vt：容量挑战
呼气末闭塞试验
它包括在呼气末中断通气 15 秒（图 1）。气道压力下降至呼气末正压（PEEP），从而降低胸内压，增加心脏前负荷。闭塞时间必须足够长，以便将增加的右心室前负荷传递到左侧。缺点恰恰是患者必须忍受 15 秒的呼气暂停，而不能自发地触发吸气（补充图 1）。该测试现已得到充分验证，诊断阈值为 CO 增加≥ 5%。它在 ACP 中的可靠性可能较低，但这一点需要确认。
这种低阈值要求对 CO 进行足够精确的测量，而超声技术无法做到这一点。如果使用超声心动图或食道多普勒，则不仅要进行呼气末暂停（在出现前负荷反应时会降低每搏量），还要进行吸气末暂停（效果正好相反）（补图 2）。将连续两次暂停时获得的变化相加，可增加每搏量变化的幅度，从而更好地通过超声检测到。
复张操作
通过增加肺容量，肺内压增加，从而显著降低心脏前负荷。一些研究表明，在进行肺活量扩容操作时观察到的 CO 下降可检测到前负荷反应性。研究还通过测量在不同压力水平下进行叹气所引起的血压变化斜率来量化前负荷反应性。然而，复张操作的适应症有限，而且在 ACP 的情况下可能会有危险，这降低了这些测试的意义。
PEEP试验
在 PEEP≥10 cmH2O 的通气患者中，PEEP 降低到 5 cmH2O（图 1）。在最近的一项研究中，CO（脉搏轮廓分析）增加≥ 9% 能可靠地检测出前负荷反应性。PPV 的变化，而不是脉压的变化，也能进行可靠的预测，尽管预测效果较差。这项独特研究的结果需要确认，特别是在不同人群（无 ARDS 患者、其他 CO 测量技术等）中。
如何选择正确的工具？
补充图 1 显示了选择正确工具时应考虑的因素。尽管 PPV 和 SVV 有多种局限性，但这些指数（以及被动抬腿试验）获得的证据级别最高。如果没有 CO 监测器，在 Vt 挑战或 PEEP 测试（如果后者得到更好的验证）期间观察 PPV 的变化就足够了。呼气末闭塞测试非常可靠，但要求患者没有强烈的呼吸活动。所有这些测试都有一个共同的优点，即易于在通气患者中进行。
结论
正压通气对心脏前负荷的影响使得使用不同的测试和指数轻松检测前负荷反应成为可能。未来，这些测试可通过将呼吸机与血流动力学监测设备连接而实现自动化。它们使我们能够根据患者的生理特点制定个性化的治疗策略，并参与以监测为基础的策略，从而改善患者的预后。
补充图 1 根据患者情况使用呼吸机进行不同的前负荷反应性测试的指征。
CO：心输出量；IAH：腹腔内高压；PEEP：呼气末正压；PPV：脉压变化；SVV：每搏量变化；Vt：潮气量。
补充图 2 通过超声心动图评估呼吸闭塞试验来测试前负荷反应性的实用方法。
