心源性休克（CS）是一种复杂的临床综合征，其特征是由于原发性心脏损伤导致心输出量（CO）受损而引起的内脏器官灌注不足。传统的 CS 病理生理学模型预测，CO 的急性降低应导致神经激素激活和代偿性全身血管收缩以维持平均动脉压（MAP），从而形成典型的 CS 血流动力学特征，即全身血管阻力（SVR）升高。然而，CS 是一种在血流动力学上多种多样的综合征，CS 患者的 SVR 可有很大差异。因此，长期以来，人们一直认为 CS 患者中有一个亚群显示出不适当的低 SVR。CO降低和不适当的全身血管扩张的血流动力学特征被称为混合休克，以表示心源性休克和血管扩张性休克的综合特征。混合性休克是一种异质性综合征，病因众多，临床表现各异，但临床和血流动力学特征相同。休克学术研究联盟将混合性休克描述为 “高风险、未得到充分研究的 CS 患者亚群”，是 CS 4 个主要类别的一个修饰词。在这篇综述中，我们将结合新提出的分类系统，讨论混合型心源性休克的当前定义、流行病学、病理生理学、分类、评估和管理。
混合休克的定义和诊断
迄今为止，混合性休克还没有统一的、基于证据的定义。从概念上讲，心源性-血管扩张性混合休克可实际定义为在急性心功能不全和全身血管扩张的背景下发生的低血压伴内脏灌注不足（即明显休克）。混合性休克的典型血流动力学模式包括低 CO、低 SVR 和正常或升高的心室充盈压三联征（表 1）；然而，这 3 个诊断标准的临床相关阈值仍未确定。 肺动脉导管（PAC）是诊断混合性休克的金标准，可直接测量和计算所有相关的血流动力学参数，但如果不进行有创血流动力学监测，则很难定义混合性休克。一旦测量或估算出 CO，就可以根据 MAP 计算 SVR--低 SVR 被定义为 <700dyn/cm/s-5（正常值为 800-1,200 dyn/cm/s-5），但必须结合血管活性药物支持来解释（即在血管加压治疗期间 SVR 正常可能反映了不适当的血管扩张）。由于高 SVR 是 CS 的典型特征，因此可以说，任何 CS 患者在使用正性肌力药和/或临时 MCS 恢复正常 CO 后，仍需要大剂量的血管加压药来维持正常的 MAP 和 SVR，都会出现混合性休克。
混合休克的拟议亚群和常见表型
患者可能通过多种途径进入混合休克状态，通常先是原发性损伤导致休克，然后是继发性病理生理机制的激活或并发疾病的发展。通过类比心肾综合征的分类方法，我们在此划分了一个概念模型，将混合休克分为 3 个主要组别，每个组别都由损伤的顺序和性质（即原发性与继发性血流动力学过程）来定义：心源性-血管舒张性、血管舒张性-心源性和原发性混合休克（图 1）。心源性-血管舒张性休克组包括最初患有 CS（原发性病理），随后出现病理性血管舒张（继发性损伤）的患者，通常是急性心肌梗死（AMI）CS 患者，他们会出现炎症性血管舒张。血管舒张性休克组包括最初出现血管舒张性休克（原发性病理），随后出现低输出量心脏损害（继发性损伤）的患者，例如，出现严重脓毒症诱发心肌病（SICM）的脓毒性休克患者。原发性混合休克组包括因单一原发性损伤而同时损害心脏（即低 CO）和血管（即血管麻痹）功能的患者，如心搏骤停后综合征（PCAS）患者，该综合征会导致心肌功能障碍和血管扩张。心源性血管扩张综合征和血管扩张综合征患者有两种不同的病理生理机制或疾病过程（即 “两击 ”模型），而原发性混合休克患者则是同时或先后出现心肌功能障碍和血管扩张的单一损伤（中心插图）。虽然我们将这些拟议亚组之间的区别描述为具体的说明，但在临床实践和研究中，它们可能会有很大的重叠，难以明确区分。
图 1. 混合休克的拟议分类。在 “两次打击 ”模式中，患者根据原发性（诱发）休克表型和继发性（并发）休克过程进行分类。该模型是概念性的，因为各组之间可能存在重叠，而且临床上可能无法对混合休克晚期出现的患者进行分类。HF = 心衰；MCS = 机械循环支持；SIRS = 全身炎症反应综合征。
心源性-血管扩张性休克
心源性血管舒张性休克患者的原发性心脏疾病过程导致低 CO 和原型 CS，随后出现不适当的低血管张力，导致混合性休克。这一类休克的定义标准是最初出现纯粹的 CS，随后出现血管扩张和混合性休克，因为患者可能在就医较晚时才确定为混合性休克。不适当的血管扩张会导致心源性-血管扩张性休克，从而抵消神经激素的代偿反应和血管加压药的治疗反应，导致不适应性 SVR 下降和 CS 中的进行性低血压。出现不适当的血管扩张往往是 CS 临床病程的一个拐点，临床恶化延迟，并开始螺旋式下降，如果不及时处理，将发展为难治性休克，造成不良后果。CS 的严重程度越高，越有可能出现混合性休克（尤其是在难治性心血管造影和介入学会 E 期 CS 中）。
潜在病因
任何导致 CS 的疾病都有可能因并发感染或因药物的血管舒张作用可能加重的非感染性炎症疾病机制而演变为混合性心源性-血管舒张性休克。急性心肌梗死就是一个典型的例子，急性心肌损伤导致泵衰竭，并引发全身炎症反应，引起血管扩张。急性心肌炎最初可能表现为低输出状态，但如果发生过度的全身性炎症，就会出现心源性血管舒张性休克，这就提供了炎症与同时出现的心脏和血管功能障碍之间的明确联系，这种联系可能与原发性混合性休克重叠。
心源性-血管舒张性混合休克的流行病学
SHOCK（针对心源性休克，我们是否应该紧急对闭塞冠状动脉进行血管再通）试验的一份开创性报告显示，尽管使用了血管加压疗法，但约有六分之一的 AMI-CS 患者 SVR 较低（即 <700dyn/cm/s-5），反映出全身血管扩张的混合性休克。Baldetti 等人发现，每 4 名最初患有 “纯 ”CS 的患者中就有 1 人在中位 5 天后发展为混合性休克（血管扩张和全身炎症），这些患者病情较重，死亡率较高；发展为混合性休克的预测因素包括收缩压较低、肝损伤和感染。 与单纯 CS 患者相比，混合 CS 患者的急性病严重程度指数更差，包括更多的全身灌注不足和内脏器官功能障碍，导致重症监护病房资源利用率更高，重症监护病房住院时间更长，院内死亡率更高。 另一项重症心脏病学试验网络分析评估了 CS 中血流动力学参数的预后意义，低 MAP 和 SVR 与较差的院内死亡率密切相关（而心脏指数本身与之无关），强调了混合 CS 表型对预后的不利影响。在 Chavez 等人8 的大型单中心 CS 患者队列中，19% 的患者 SVR 较低（<800 dyn/cm/s-5），且与死亡率升高呈递增关系。这些作者将 “加压反应迟钝 ”定义为使用血管加压药时SVR较低（<800 dyn/cm/s-5）（17%）或使用大剂量血管加压药时SVR正常（800-1,200 dyn/cm/s-5）（>0.2 μg/kg/min 去甲肾上腺素；9%）；CS和加压反应迟钝患者的死亡率较高。
急性心血管疾病患者的感染问题
全身炎症反应综合征（SIRS）是对任何主要的全身感染性或非感染性应激源的一种非特异性生理反应，与急性心血管疾病的严重程度和存活率较低有关。多达三分之一的 CICU 患者在入院时符合 SIRS 的标准，尤其是患有 CS 或心脏骤停的患者。虽然 SIRS 的发生通常没有感染记录（“无菌 SIRS”），但心脏重症患者的感染风险会增加。中性粒细胞白细胞增多是 CS 患者的典型症状，CS 患者的全身炎症指标往往升高，因此很难区分感染者和非感染者。在 CICU 患者中，脓毒症的诊断越来越常见，容易导致混合性休克的发生。脓毒症是 CS 患者常见的并发症或合并症，据临床试验和观察性研究报告，脓毒症的发生率为 15%-20%，甚至更高，并与较高的死亡率相关。梅奥诊所的一项分析报告显示，15% 的 CICU 休克患者同时入院诊断为 CS 和脓毒症，这些患者的病情严重程度更高，休克严重程度更严重，存活率更低。
心源性休克中的炎症和血管扩张
当心脏收缩功能衰竭导致 CO 值降低，继而引起全身灌注不足和低血压时，就会发生 CS（图 2）。这会引发交感神经和神经激素激活，导致代偿性心动过速和外周血管收缩，以恢复 CO 和 MAP，最初以增加心肌后负荷和氧需求为代价维持器官灌注。充血会加重心肌功能障碍（通过增加室壁张力和引发瓣膜返流）和器官灌注不足（通过降低器官内的灌注压力梯度）。适应不良的血管扩张会干扰维持器官充分灌注所需的代偿性血管收缩，从而促使从纯粹的 CS 过渡到混合性心源性-血管扩张性休克。
图 2. 混合性心源性-血管舒张性休克的病理生理途径，包括典型心源性休克的经典机制和混合性休克的既定机制。当组织损伤引发全身炎症反应，导致不适应性血管扩张、微循环功能障碍和心肌功能障碍恶化时，通常会出现混合性休克。ABG = 动脉血气；CRP = C 反应蛋白；LFT = 肝功能检测；LV = 左心室；LVEDP = 左心室舒张末压；ROS = 活性氧；SVR = 全身血管阻力；TNF = 肿瘤坏死因子；其他缩写如图 1。
全身炎症是一种关键的病理生理机制，是导致 CS 中血管扩张、难治性休克和不良预后的原因（图 2）。事实上，Baldetti 等人将最初患有 “纯 ”CS 的患者出现混合性休克定义为血管扩张（“分布性血液动力学”）与全身炎症证据相结合。炎症反应是通过激活白细胞收费样受体结合损伤相关分子模式（来自受损的宿主细胞）和病原体相关分子模式（来自微生物细胞（如内毒素））而启动的。潜在的触发因素包括感染、急性心肌梗死（AMI）导致的心肌细胞坏死、PCAS、组织缺血、异体血制品输注以及因粘膜完整性丧失或肠系膜缺血导致的肠道细菌内毒素转运；在 MCS 期间，血液暴露于假体材料，尤其是静脉（VA）体外膜氧合器（ECMO），是另一个重要的触发因素。在 CS（尤其是 AMI-CS）中，炎症细胞因子和下游促炎症靶点（如各种白细胞介素、肿瘤坏死因子-α、C 反应蛋白、降钙素原、血栓调节蛋白、血管粘附分子、循环中性粒细胞和补体）会升高，并增加死亡风险。
无论触发因素如何，全身炎症反应都会通过细胞因子驱动的过度诱导型一氧化氮合酶（NOS）激活产生失控的血管扩张，导致一氧化氮（NO）达到毒性水平，从而产生血管麻痹、微血管功能障碍、氧化应激和线粒体氧利用异常。内皮功能障碍和微血管功能障碍可能会加重组织灌注不足，导致毛细血管渗漏和组织灌注受损，尽管宏观血流动力学参数已恢复正常。人们越来越认识到，微循环异常是 CS 和脓毒性休克发病机制的重要因素，因此在混合性休克中，微循环异常可能是造成血管栓塞和器官损伤的主要原因。 血管对儿茶酚胺（内源性或外源性）的反应不足是通过酸血症、细胞内钙减少、细胞内环磷酸鸟苷/环磷酸腺苷水平升高和三磷酸腺苷敏感性钾通道激活导致血管麻痹的核心机制。与脓毒症重症患者一样，近三分之一的 CS 患者可能会出现与重症相关的皮质类固醇不足；有人提出脓毒性休克患者体内血管加压素和血管紧张素-II 相对不足，这可能会导致心源性-血管舒张性混合休克患者出现难治性血管痉挛。机械通气患者常用的镇静和镇痛药物具有扩张血管和抑制心肌的特性，可能会诱发或加重混合性休克状态，心力衰竭的指导性药物疗法也是如此。最后，器官持续低灌注导致的代谢紊乱会损害心肌和血管功能，影响对血管活性药物的反应；这种情况被称为血液代谢性休克。
血管舒张性-心源性休克
定义
混合性血管舒张性休克是指原发性血管舒张性/分散性休克表型的患者出现心脏功能损害。脓毒症是导致血管舒张性休克的主要原因，可能源于感染，也可能是非感染性诱因。 其他许多不太常见的导致血管舒张性/分布性休克的原因也可发展为混合型血管舒张性休克，包括过敏性休克和药物不良反应。以脓毒症为主要病因的患者可通过多种途径继发低 CO，从而导致血管舒张性休克。最初，患者会出现全身性血管扩张，随后由于心血管系统无法代偿脓毒症状态或急性心肌病过程导致的需求增加，而出现显示低 CO 的心脏功能障碍症状。
潜在病因
原有心脏病（如心肌病或严重的瓣膜性心脏病）的患者在基线时可能相对代偿，但在液体负荷和全身应激后病情恶化，在脓毒症状态下无法维持正常的二氧化碳浓度。新的心脏功能障碍可通过 SICM、需求性缺血（即 2 型 AMI）、应激性心肌病（心尖球囊扩张/高次元综合征）或新瓣膜病变（即感染性心内膜炎）发生。高动力性脓毒症或应激性心肌病患者会出现可诱发的左心室流出道（LVOT）或中腔梗阻，导致尽管左心室射血分数保持不变但CO偏低。对于大多数患者来说，SICM 并不会导致混合性血管舒张综合征，而要确定混合性休克综合征，则必须有不适当的低 CO 的客观证据。感染性心内膜炎是导致混合性血管舒张-CS 的一个独特原因，最初的脓毒性休克可因瓣膜破坏而并发 CS。混合性血管舒张性休克可能出现在严重的全身性感染中，病毒直接损伤心肌、缺氧引起的心肌功能障碍、全身性炎症、微血管血栓形成和内皮功能障碍共同导致心源性休克和血管舒张性休克。
脓毒性心肌病的流行病学
SICM 是指脓毒症患者出现的可逆性心肌功能障碍，发病率可高达 60%。SICM 有多种潜在表现（表型），每种表现都有不同的流行病学和预后。然而，脓毒症患者中真正的混合性心源性-血管舒张性休克的发病率并不明确，大多数 SICM 患者的一氧化碳含量保持不变。在最近的一项研究中，10% 的脓毒性休克患者心脏指数较低（定义为 <1.85L/min/m2），心脏指数与短期死亡率之间呈 U 型关系。典型的 SICM 包括一过性左心室（LV）扩张和/或收缩功能障碍，这很常见（高达 60%），可能是在应激状态下维持 CO 的一种适应性反应。左心室流出道或中腔梗阻导致收缩功能亢进的情况并不常见，但有可能危及 CO。多达 30% 至 60% 的脓毒症患者会出现左心室结构和功能异常，通常是在严重呼吸衰竭导致肺心病的情况下，偶尔也会影响 CO。
血管舒张性休克的心功能障碍
除了炎症介质和免疫细胞对心肌细胞的直接损伤外，几种促炎症细胞因子以及 NO 和活性氧还可通过降低细胞内钙直接抑制心肌；这些是导致 SICM 心肌功能障碍的核心机制（图 2）。二肽基二肽酶-3 和肾上腺髓质素的升高与 CS 和败血症患者心脏收缩力受损和预后恶化有关；这些生物标志物可能导致混合性休克，并已被建议作为治疗目标。应激诱发的心肌病（如心尖气囊扩张或高钾综合征）可发生在任何急性疾病的病程中，导致心室收缩功能障碍和左心室流出道梗阻的风险。交感神经激增导致心脏β-肾上腺素能受体过度激活，造成直接的心肌毒性和收缩功能下调，是公认的典型应激诱发心肌病的理论；其他机制包括炎症和微血管功能障碍或麻痹。虽然大多数应激诱发的心肌病患者都保留了 CO，但当动作引发时，可能会出现低输出状态，导致混合性休克。最后，血管舒张性休克可引发需求性心肌缺血和梗死，严重时可损害心脏功能，导致混合性休克。
原发性混合型休克
定义
原发性混合休克的特征是由单一疾病过程引发的心源性休克和血管舒张性休克。多种原发性系统损伤可导致同时或相继出现低 CO 和血管麻痹，从而导致原发性混合休克。在其中一些情况下，血流动力学休克表型会从纯粹的心源性休克演变为纯粹的血管舒张性休克，而混合性休克则是一种暂时的中间状态。
潜在病因
心脏骤停复苏后出现的 PCAS 和心脏切开术后综合征是原发性混合休克最常见的原因。这两种情况的特点都是心肌收缩功能障碍，在临床病程早期出现，随后出现血管痉挛，通常伴有心肌舒张功能障碍和毛细血管渗漏导致的相对低血容量。这些患者最初通常表现为低输出量状态，可能会对容量给药做出短暂反应，但随后需要肌力支持，并发展为血管麻痹，甚至在心肌功能障碍改善后仍可能持续。过量服用多种药物（如非二氢吡啶类钙通道阻滞剂、血管扩张型β-受体阻滞剂、α-2 受体激动剂和三环类抗抑郁药）或不同药物的组合可同时引发 CS 和血管麻痹。暴发性急性心肌炎、感染性心内膜炎或严重的全身性感染可同时产生心源性和血管扩张作用，表现为原发性混合性休克。
心脏骤停后综合征
心脏骤停在 CS 患者中很常见，它可能是诱因、后果或并发不良反应的调节因素，导致更严重的休克、更严重的器官衰竭、更高的 SIRS 发生率和更差的预后。心脏骤停是原发性混合休克的重要诱因，有其独特的机制。心脏骤停复苏后出现的定型 PCAS 包括心脏和血管功能障碍，可引发新的混合休克或在最初出现心源性或血管舒张性休克的患者中产生混合休克状态。大多数患者的 PCAS 包括骤停后心肌功能障碍 (PAMD)，PAMD 和 SIRS 的结合可导致包括混合休克在内的休克表型的演变。PAMD 的特征是急性可逆性心肌休克，收缩和舒张功能障碍叠加在任何原有的心脏病理学上。全身性缺血再灌注损伤（IRI）是驱动 PCAS 的主要病理生理机制，影响心脏、大脑和其他器官。在心脏骤停的低流量状态下，全身缺氧会导致细胞内钠和钙的积聚，而在再灌注后，活性氧的过量产生又会加剧这种情况；这些因素共同触发了有害的细胞内机制，包括程序性细胞死亡途径。导致可逆性 PAMD 的其他因素还包括除颤器电击、大剂量肾上腺素对心肌的毒性作用、抗心律失常药物的负性肌力作用、心肌缺血以及治疗性低温对心肌的不良影响。延迟的 SIRS 反应是 PCAS 的典型特征，由 IRI 和其他因素（通常包括感染）触发，进一步恶化 PAMD 并产生血管痉挛。炎症标志物升高在 PCAS 患者中很常见，通常与休克的严重程度和血管加压剂的需求相关，预示着更差的预后。PAMD 往往发生在早期（最初 6-24 小时内），而 SIRS 导致的血管舒张往往发生在晚期（12-24 小时后），因为患者会从纯粹的 CS 休克发展为混合性休克，再发展为纯粹的血管舒张性休克。
心脏手术后休克
心脏手术后休克发生率为 5%-20%（取决于定义），由心脏麻痹和长时间心肺旁路引发，其临床和病理生理学与 PCAS 非常相似。在这两种情况下，都会发生心肌和全身性 IRI，并经常引发 SIRS 反应，同时伴有心功能不全和血管痉挛。开胸术后休克可能具有不同于 PAMD 的独特特征，如主要的右心室功能障碍（如冠状动脉空气栓塞）和打开心包对心功能的影响。
混合型休克的诊断评估
混合型休克的临床特征
混合性休克患者通常表现为严重或恶化的休克，包括血管加压依赖性低血压、临床和实验室证据显示的灌注不足和内脏器官功能障碍。通常，患者一开始会出现心源性休克或血管舒张性休克的典型症状，然后出现灌注不足或恶化的迹象，对血流动力学支持的需求不断增加。演变为混合性休克的一个关键指标是预期的临床和血流动力学结果与最初诊断的心源性休克或血管舒张性休克相比发生逆转，或者在评估 CO 和 SVR 时出现相互矛盾的结果。中心静脉或混合静脉血氧饱和度（SVO2）可以作为指示混合性休克发展的有用生物标志物，但必须结合动脉血氧饱和度、血红蛋白和代谢需求来解释。 对于初始表型为心源性休克的患者，出现意外的高或升高的 SVO2 或提示血管扩张的体格检查结果（如四肢发热、远端脉搏强、脉压宽而舒张压低）都可能预示着混合性休克。相反，对于最初具有血管舒张表型的患者来说，混合性休克可能预示着 SVO2 意外降低或下降，或体格检查结果提示血管收缩（如四肢发凉、远端脉搏微弱、脉压狭窄且收缩压较低）。原发性混合型休克通常会从一种表型演变为另一种表型，其临床表现会随着时间的推移而不断变化。
大多数混合性休克患者都有全身炎症的证据，包括中性粒细胞白细胞增多、中性粒细胞与淋巴细胞比率增高以及炎症标志物（如 C 反应蛋白和细胞因子）水平升高；患者可能会发热，但这些结果都不是感染的特异性表现。应对混合性休克患者进行彻底的感染评估，包括血液和（如有必要）尿液或呼吸道培养、适当的影像学检查，并及时启动经验性广谱抗菌治疗，直至排除感染；如有可能，应去除潜在的导管和管路相关感染源。
混合型休克中血流动力学监测的价值
如果没有有创血流动力学监测来直接测量 CO 和 SVR，就很难诊断出混合性休克。PAC 是提供每分钟实时有创血流动力学监测（包括双心室充盈压、CO 和 SVR）以评估治疗反应和调整疗法以达到治疗目标所不可或缺的。与所有严重或恶化的 CS 患者一样，PAC 置入是明智之举，也是诊断混合型休克的金标准。在观察性研究中，使用 PAC（尤其是在获得完整血流动力学数据的情况下）与改善 CS 患者的预后有关。在无法使用 PAC 时，可使用微创（动脉脉搏轮廓监测）或无创（超声心动图）检测估算 CO 值，并根据这些估算的 CO 值推断 SVR。
混合型休克的心脏评估
对于有混合性休克（尤其是血管舒张性休克）证据的患者，应评估是否出现新的或恶化的心功能不全。应使用心脏生物标记物和心电图对心肌缺血进行评估。床旁超声心动图是一项重要的诊断检查，可用于识别可能预示心肌缺血的室壁运动异常，此外还可提供有关心脏结构和功能的宝贵信息，以确定导致心脏功能受损的潜在因素。心室收缩功能异常既不一定也不足以证实 CO 值降低，重点血流动力学评估对诊断至关重要。当急性心肌缺血伴有新的或恶化的心功能不全时，应考虑进行冠状动脉造影。
混合型休克的管理
液体管理
对于混合性休克患者，在评估前负荷反应后，如果没有明显的充血，可以谨慎地注射晶体液（如 3-4ml/kg），因为仅凭静态充盈压并不能很好地反映患者的容量反应。许多血管舒张性脓毒症患者已经因脓毒症接受过容量复苏（即指南中的 30ml/kg），在某些情况下可能需要利尿来治疗充血。在初步复苏后，保守或限制性液体管理对大多数重症患者都是有益的，对混合性休克患者也可能是适当的。
血管活性药物
目前还没有针对混合性休克患者以患者为中心的治疗结果的随机试验，因此我们不得不从心源性休克或脓毒性休克患者的情况进行推断，因为心源性休克或脓毒性休克患者普遍使用血管活性药物来恢复足够的全身血流动力学和血流灌注。通过有创血液动力学监测来指导混合性休克患者的治疗，有助于滴定血管活性药物以恢复xl 动力学。建议分别滴定正性肌力药（增加心肌收缩力的药物）和血管加压药（通过血管收缩增加 SVR 的药物）以达到足够的 MAP（图 3）。必须停用或减少会加重混合性休克状态的药物剂量，包括扩张剂或镇静剂。
图 3. 混合性休克中的血流动力学支持概述。血管加压药（引起血管收缩并增加全身血管阻力的药物）和抑制血管扩张的辅助药物通过滴定来恢复平均动脉压，而正性肌力药（刺激心肌收缩力的药物）和机械循环支持通过滴定来恢复心输出量VA。ECMO = 静脉动脉体外膜氧合器。
混合休克患者的血管张力低，更容易受到血管扩张作用的影响，因此在选择肌力药物时必须考虑其血管（即血管收缩剂或血管扩张剂）特性（图 4）。用于增加 CO 的扩张剂包括多巴酚丁胺、米力农和左西孟旦（美国无售）。所有这些药物都可能引发或加剧混合性休克患者的血管舒张性低血压，而且没有一种药物能明显改善以患者为中心的治疗效果。当肌力扩张剂加重血管舒张性低血压或脓毒症引起的血管舒张性休克患者时，可添加小剂量肌力收缩剂（如小剂量肾上腺素，最高 0.1 mcg/kg/min）或以其替代正性肌力支持。理想情况下，在恢复 CO 的同时，毛细血管再充盈时间等组织灌注指标也应恢复正常。
图 4. 在混合休克患者选择肌力药物和血管加压药时，必须考虑血管活性药物的血管效应，因为这些药物可能会改善或恶化血管扩张或低心输出量。PAC = 肺动脉导管；SVO2 = 静脉血氧饱和度；其他缩写如图 3。
社会指南建议将去甲肾上腺素作为心源性休克和脓毒性休克的首选血管加压剂，因此去甲肾上腺素是大多数混合性休克患者的一线血管加压剂。去甲肾上腺素在很大程度上是一种外周血管收缩剂，具有适度的正性肌力特性。对 CS 和脓毒性休克患者进行的随机试验表明，与大剂量肾上腺素或多巴胺相比，去甲肾上腺素作为一线血管加压剂的不良反应（如心律失常）风险较低。当需要使用更大剂量的血管加压药时，去甲肾上腺素的潜在优势似乎更大，而混合性休克往往就是这种情况。
纯粹的血管收缩剂可作为儿茶酚胺节约型血管加压剂辅助用于有明显血管麻痹的患者，包括血管加压素、血管紧张素 II 和苯肾上腺素。这些药物的主要局限性在于，由于后负荷增加和交感神经功能减退，会导致 CO 降低，因此只有在 CO 恢复正常后才能使用这些药物。苯肾上腺素和血管加压素尤其适用于左心室功能亢进和左心室流出道梗阻的血管扩张患者。对于其他混合性休克和严重血管麻痹的患者，当大剂量去甲肾上腺素（例如，>0.2 μg/kg/min）无效或伴有心律失常时，可考虑添加纯血管收缩剂。一般来说，血管加压素是大多数血管扩张状态（包括败血症和心肌梗死术后综合征）的首选二线血管加压素。有限的研究表明，血管加压素可能能够改善严重 CS 患者的 MAP，这意味着它在混合性心源性-血管扩张性休克中发挥作用。我们很少使用苯肾上腺素，因为它容易导致血管过度收缩和组织缺血，对血流动力学的疗效较差。血管紧张素-II 可在需要大量去甲肾上腺素的血管舒张性休克中增加 MAP，但禁用于低输出综合征患者。 在去甲肾上腺素和血管加压素的基础上添加血管紧张素-II 可对严重血管麻痹患者的肾脏产生有利影响，但与血管加压素不同，血管紧张素-II 可增加 RV 后负荷。
当联合血管加压疗法不足以恢复血管张力和 MAP 时，可考虑使用辅助药物。虽然这些疗法中有几种已被证明可以改善心源性或脓毒性休克患者的血压，但没有一种疗法被证明可以改善存活率，而且对混合性休克的研究也不充分，因此不确定何时应该使用这些疗法。最常见的治疗血管麻痹的辅助药物是应激剂量氢化可的松（如 200 mg/天），它可以改善严重脓毒性休克患者的血压，减少对血管加压药的需求；但是，能否改善以患者为中心的预后仍不确定。考虑到 CS 患者可能存在相对肾上腺功能不全，应激剂量的皮质类固醇可能会改善混合性心源性-血管舒张性休克患者的血管麻痹。如何识别可能对皮质类固醇有反应的患者尚不确定，因此对于需要大剂量或多种血管加压药的混合性休克患者，经验性治疗是合理的。
由于氮氧化物释放过多是导致血管痉挛的核心原因，因此在脓毒性休克和心源性休克中都使用了 NOS 抑制剂。虽然这些药物能有效提高 MAP 值并减少对血管加压剂的需求，但它们并不能提高存活率，而且还发出了潜在危害的信号。非选择性 NOS 抑制剂可减少全身性 NO 生成过多对大循环的有害影响，但其代价是阻断局部 NO 生成对微循环和免疫功能的潜在有益影响。因此，对于脓毒性或心源性休克患者来说，全身性 NO 抑制并不是一种公认的策略。尽管如此，亚甲蓝和羟钴胺等当代 NO 抑制剂在血管痉挛患者中的应用已得到广泛应用，尤其是在心脏手术后。与在脓毒性休克和心源性休克中使用的前代药物一样，这些药物可以提高 MAP 和 SVR，但缺乏改善生存预后的数据。因此，当多种血管加压药无法以不引起毒性的剂量恢复足够的血管张力时，NO 抑制剂是一种三线策略，其安全性还需要进一步的数据来确定。纠正严重的代谢性碱中毒（如使用碱疗法）或严重的离子低钙血症（如使用氯化钙）可短暂改善休克患者的 MAP，但对存活无明显影响。
机械循环支持
在 CS 中使用 MCS 设备的理由主要在于它们能够改善全身和冠状动脉灌注、降低心脏充盈压、促进血管再通、减少血管活性药物剂量，所有这些都是为了阻断组织灌注不足、内脏器官衰竭和死亡的休克螺旋式下降。在 CS 患者中，MCS 设备可增加 CO，从而提高 MAP，但对 MAP 的影响可能会受到混合性休克中血管麻痹的限制。主动脉内球囊泵的功能尤其在于降低左心室的有效后负荷，对于血管麻痹、SVR 低和/或需要高剂量血管加压剂的患者（即混合性休克患者）往往无效。经皮心室辅助装置或 VA ECMO 等 MCS 装置产生的血流量是固定的，可能不足以恢复血管瘫痪患者的 MAP。
为数不多的随机对照试验研究了在广泛的 CS 患者群中使用临时 MCS 的情况，但未能证明临床结果有所改善，这可能是由于设备缺乏疗效或试验设计或实施存在局限性。不过，在选定的 CS 患者中使用临时 MCS 可能会改善生存率。一般来说，MCS 更适用于导致混合性心源性和血管舒张性休克的原发性 CS 患者，但要注意的是，混合性休克可能会在 MCS 装置部署后发生或解除。设备的选择最好根据具体的病因和血流动力学表型而定（最好由 PAC 指导），通常必须与血管活性疗法相结合，以维持混合性休克的 SVR。多学科 “休克团队 ”对 CS 患者的治疗效果更好，考虑到其复杂的血流动力学，该团队对各种亚型的混合性休克患者（包括无原发性 CS 的患者）尤其有用。
由于 VA ECMO 提供血流和支持两个心室的能力更强，因此常用于治疗难治性混合性休克。对 CS 患者（主要是 AMI-CS）的研究并未显示早期 VA ECMO 可改善患者存活率；参与这些研究的患者接受了大剂量的血管加压药，其中一些患者可能患有心源性休克和血管扩张性休克混合型休克。有关在混合性休克中使用 VA ECMO 的具体数据主要来自对血管舒张性休克合并严重 SICM 患者的观察性研究。这些研究强调，左心室射血分数较低的患者似乎更有可能从 VA ECMO 中获益，这可能是因为他们的休克综合征中心源性成分较多。为严重血管麻痹的患者提供足够的 ECMO 流量具有挑战性，可能需要增加第二个静脉引流插管。使用 VA ECMO 会有很大的并发症风险，只有在少创疗法无效的难治性休克患者中才可使用。
结论
与典型的休克表型相比，混合性休克是一种血流动力学复杂、多因素、异质的综合征，涉及多种病因，最终导致与更大的血管加压需求、更严重的病情和更差的预后相关的综合血流动力学病变。全身性炎症对心脏和血管功能的不良影响通常会导致混合性休克，无论病因如何，最初可能是心源性休克或血管扩张性休克，然后演变为混合性休克。由于缺乏一致的定义，混合性休克患者尚未得到广泛的研究，因此专业协会无法进行有力的分析或提出循证建议。有创血流动力学监测对于识别和处理混合性休克患者非常重要，混合性休克患者通常在心源性休克或血管舒张性休克晚期出现失代偿。必须根据血流动力学监测结果明智地滴定合理的联合血管加压药和正性肌力药物治疗，对于严重血管麻痹的患者，MCS 对提高 MAP 的效果可能较差。考虑到混合性休克患者通常包括病情最危重的难治性休克患者，因此需要加大研究力度，以了解辅助疗法在这一高风险人群中的作用。
原文：1-s2.0-S2772963X24007129-main.pdf
