背景
腹腔间隔室综合征协会（WSACS）于 2006 年制定了腹腔内高压（IAH）和腹腔隔膜综合征（ACS）管理的共识定义和建议，最近一次更新是在 2013 年。WSACS 在 2022 年至 2023 年期间进行了一次国际调查，以征求全球医疗从业人员 (HCP) 对可用于未来指南的当前和新候选声明的意见。
在上一次发布指南十多年后，这项全球性横断面调查收集了反馈意见，并评估了对当前建议和新候选声明的认同程度。这将为今后制定指南的共识过程提供参考。
世界各地的医疗保健人员对 2013 年 WSACS 关于病理生理学、定义、IAP 测量以及 IAH 和 ACS 管理的建议和声明草案达成了积极的一致意见。意见不太一致的新候选声明包括 (1) 危重病人的正常 IAP 为 10 mmHg，(2) 临床评估和估计 IAP 的准确性，(3) 使用胃内途径替代膀胱内途径测量 IAP，以及 (4) 测量 IAP 时的患者体位。本次调查的结果和意见将为今后 WSACS 共识指南的制定提供参考。
IAP 和 IAH 的病理生理学
可以假定腹腔是一个由刚性骨骼（下肋骨、肋弓、脊柱和骨盆）和部分可拉伸腹壁包围的封闭空间。在测量 IAP 时，可将腹腔及其内容物视为相对不可压缩的流体，并应用帕斯卡定律。帕斯卡定律指出，在封闭的不可压缩流体腔室中，任何一点的压力变化都会同样传递到其他各点和腔室壁上。因此，在一点测得的压力可代表整个腹腔的压力，而 IAP 可在不同位置估算，包括膀胱（最常见）、胃、直肠、子宫或下腔静脉 。一些受访者对这种过度简化的做法提出质疑，他们认为不同密度的组织，如气体和固体（腹腔内脏、粪便等），都是腹部的常见内容物。一些答复者甚至称 IAP 是腹腔内的稳态压力，并指出呼吸或正压通气时的生理变化，以及腹腔内容物和水合状态的常规变化。
腹壁顺应性（Cab）是腹壁膨胀的代用指标，主要由腹壁肌肉决定，其次是膈肌弹性。腹壁顺应性是通过在给定时间点上腹腔内容积的变化（∆IAV）与呼气末 IAP 的变化（∆IAPee）之比来测量的。例如，如果 IAV 增加 1000ml，IAPee 将从 10 mmHg 增加到 15 mmHg，则 Cab 等于 1000/（15-10），即 200 ml/mmHg。由于 ∆IAV 通常是未知的，因此可以使用以毫升为单位的潮气量（VT）偏移来代替，而 ∆IAP 则可以简化，并通过 IAP 末吸气（IAPei）和 IAPee 之间的差值进一步计算。Cab 的 IAV 和 IAP（压力-容积曲线）之间的关系呈曲线，初始阶段为线性。另一方面，在较高的 IAH 等级中，IAV 的微小变化会导致 IAP 呈指数增长，反之亦然。压力-容积曲线的初始位置对于确定实际的 Cab 非常重要。腹压变化（APV）是腹腔压力的无创替代指标，计算方法是 ∆IAP 占平均 IAP 的百分比。APV 与 Cab 之间存在反比关系。呼吸腹部变异试验（RAVT）通过以下公式测量有创机械通气患者的 Cab：潮气量变化（∆VT）/∆IAPei。增量 ∆VT （例如，从 4mlml/kg增加到6到 8 ml/kg）仅会增加 IAPei 。在自主呼吸的患者中，可使用腹部位置逐渐变化产生的 APV 进行 Cab 测量（腹部位置变化测试）。连续 IAP 监测技术的出现将为心肺腹相互作用提供更多信息。总之，受访者对这些方程的评论突出表明，需要进一步澄清和证明腹顺应性的临床实用性、验证和测量方法。
人体有四大腔室：头部、胸部、腹部和四肢。一个腔室的病理性压力升高可能会导致其他腔室的器官功能障碍，因为腔室之间和器官与器官之间存在串扰相互作用，这被称为多腔室综合征（PCS）。关于腹膜后、骨盆和网膜等其他腔室存在的评论强调了解剖腔室的复杂性和多样性，除了最初提出的四个主要腔室外，还需要考虑其他腔室。
从胸部到腹部的压力传递百分比称为胸腹指数，平均约为 50%。PCS 可导致快速发作的多器官功能障碍，并与高发病率和高死亡率相关。腹腔灌注压（APP）的计算方法是 MAP 与 IAP 之差，它是内脏灌注的标志，比单纯的 IAP 更能预测危重病人的预后。有证据表明，对脓毒症患者进行以 APP 为目标的复苏比以 MAP 为目标的复苏更能防止肾小球滤过率（GFR）下降。然而，受访者表示 APP 的目标值为 60 mmHg 不确定且缺乏证据，并建议采用更加个体化的方法。
急性肾损伤（AKI）是 IAH/ACS 的一致表现。IAH 会降低肾灌注压 (RPP) 和滤过梯度 (FG)。正常人的 FG 是根据肾小球滤过压（GFP）和近端肾小管压（PTP）之差计算得出的。然而，在存在 IAH 的情况下，GFP 取决于平均动脉压 (MAP) 和 IAP 之间的差值，而 PTP 近似于 IAP。因此，FG 等式可修正为 MAP 与 IAP 的两倍之差，说明 IAP 对 FG 的影响更大。其他建议的 RPP 公式包括 MAP-IAP-中心静脉压（CVP），以及机械通气患者的 MAP-IAP-CVP-Pmean（其中 Pmean 为平均肺泡压）。IAH可能会导致或加重AKI，新出现的少尿/无尿可能会增加IAH患者发生ACS的风险。未来的指南应包括 IAP 测量的动态和呼吸变化，并涉及 Cab、器官间相互作用（PCS）、灌注压（APP、RPP）的作用和静脉充血的重要性。考虑到公式的复杂性，极少数受访者对此表示担忧，并建议进一步开展研究和证据，以支持该公式在临床实践中的有效性和实用性。
IAP 的测量
一些研究表明，临床估测 IAP 的准确性和灵敏度低于 IAP 定量测量的准确性和灵敏度。然而，在本次调查中，近三分之一的受访者同意临床估计 IAP 是准确的这一说法。受访者认为，临床评估在某些情况下可提供有用的信息，但直接测量 IAP 仍是准确性的黄金标准。临床经验少于十年的保健医生、非重症监护医生以及内科和外科以外的医生都赞成临床估测 IAP。其他关于对 IAH 和 ACS 的了解和认识的横断面调查也有类似结果。我们认为，临床检查不仅会低估 IAP，更重要的是会延误对 IAH 和 ACS 的及时处理。我们的研究结果表明，有必要在医务人员中持续开展有关 IAH/ACS 的教育、宣传和提高认识活动。
通过膀胱内途径使用 20-25 ml无菌生理盐水进行 IAP 测量已被广泛使用，目前被视为参考标准。尽管意见一致，但受访者对最佳生理盐水量的看法却不尽相同。有人建议使用 50-75 ml灌注量的胃内途径作为测量 IAP 的有效替代方法 。然而，由于受访者强调需要进一步的验证、明确的指导原则以及支持其使用的证据，该声明未能达成预期的一致意见。传统上，膀胱或胃内途径是连续监测 IAP 的首选技术。WSACS 指南建议对疑似或确诊为 IAH 或 ACS 的患者每 4-6 小时进行一次间歇性 IAP 测量。最近，对连续 IAP 测量的新技术进行了测试，但结果并不一致。不过，最近使用 TraumaGuard 和 Serenno 设备进行体外、动物和首次人体验证的一些结果似乎很有希望。尽管连续测量 IAP 的方法多种多样，但黄金标准仍有待确定。连续腹腔内压（CIAP）监测具有许多优点，可改善护理和治疗效果，是二十一世纪管理危重病人的关键。CIAP 可对 IAP 进行实时趋势监测，使临床医生能够观察到动态变化，及时采取干预措施，防止并发症的发生。它能捕捉体位变化对 IAP 的影响，有助于患者管理。CIAP 通过显示连续的压力变化来评估治疗效果，并有助于计算连续腹腔灌注压 (CAPP)，确保充分的器官灌注。它有助于计算曲线下面积（AUC）或超过某一 IAP 阈值的时间（TAT），反映出压力升高的累积时间负担和腹腔高压的严重程度。CIAP 还有助于识别有并发症风险的患者。它通过监测身体不同部位（如腹部、胸部和大脑）之间的相互作用来深入了解 PCS。通过监测腹胸指数（ATI）和胸腹腔指数（TAI），可以了解腔室间压力传递情况，从而帮助优化机械通气设置。IAP 应在呼气末仰卧位测量，传感器在腋窝中点归零。抬高 HOB 可明显增加 IAP 。尽管如此，也可以在抬高 HOB 或俯卧位测量 IAP，但在连续测量时应保持身体姿势一致。许多受访者质疑在不同体位下测量 IAP 的相关性和意义，建议对 IAP 的测量进行标准化，尤其是俯卧位测量时的实用性问题。
之前的 WSACS 指南建议在测量 IAP 时应避免腹部收缩 。这意味着在完全镇静和机械通气的患者中进行 IAP 测量更为可靠。然而，有一种误解认为，患者必须完全入睡或给与神经肌肉阻滞剂才能获得正确的 IAP 值，或者认为清醒患者或接受无创机械通气的患者的 IAP 值不可信 。在本次调查中，更多的重症监护医师和参与过 WSACS 先前研究或指南的医师同意 IAP 测量值在清醒和自主呼吸患者中是可信的这一说法。但对其准确性和可解释性仍有一些保留意见，需要仔细考虑并进一步验证。
基线 IAP 因人而异，以前的指南建议重症成人的基线 IAP 为 5-7 mmHg 。非重症医学专家和内科医生（内科和外科）赞成健康成人的基线 IAP 为 5-10 mmHg。研究人员尚未明确确定健康成人是否肥胖或怀孕，因此建议生理 IAP 的范围应更广。一些研究人员建议将健康成人的 IAP 范围修改为 0-5 mmHg，并强调了体重指数 (BMI) 等因素对 IAP 的影响。
考虑到疾病严重程度和体位的影响，以及机械通气等干预措施对重症患者的影响，正常 IAP 的阈值较高（约 10 mmHg）可能更为合理。然而，各方未能就该声明达成一致。有人对支持这一说法的证据提出质疑，并考虑到疾病和患者特征的差异性，担心将单一数值定义为危重症患者的 “正常值”。一些答复者提出了 7-12 mmHg 的范围。然而，基线 IAP 差异很大，病态肥胖、产科和肝硬化腹水患者的基线 IAP 值较高，达到 12-14 mmHg。
定义
在重症患者中，IAH 的定义是 IAP 持续或反复升高等于或高于 12 mmHg 。一些答复者建议对 “持续 ”和 “反复 ”进行定义，并将阈值提高到 15 mmHg 以上，因为存在高体重指数（BMI）等因素。同样，受访者建议以器官功能障碍（不一定使用 SOFA 或qSOFA 评分）而非特定的 IAP 来定义 ACS。在清醒、无 IAH 危险因素的非危重病人中，腹肌活动可能会使 IAP 瞬间升高至 20 mmHg 。一些实验室数据支持持续 90 分钟暴露于即使略微升高的 IAP，这可能会增加大鼠的肠道通透性和粘膜损伤。然而，缺乏人类数据支持一过性 IAP 升高会产生任何明显的器官功能障碍。因此，IAH/ACS 的诊断要求 IAP 在三次或三次以上的测量中持续增加，ACS 的测量时间间隔为 1-2 小时，IAH 的测量时间间隔为 4-6 小时。受访者建议使用临床背景而非任意的持续时间，以及更频繁或连续测量 ACS 患者的 IAP 来确定测量频率。IAH 的影响与严重程度等级之间的相关性尚存争议，甚至较低的等级也可能对组织灌注和患者预后（如住院时间或机械通气时间）产生负面影响。因此，ACS 的诊断不仅取决于 IAP 的绝对值，还取决于新出现的器官功能障碍/衰竭。诊断时需要考虑的因素包括 IAP 测量的技术和环境、基线 IAP、快速进展和 IAH 持续时间。
IAH 的特点是从无症状的 IAP 升高到危及生命的器官功能障碍/衰竭（称为 ACS）的连续过程，需要立即进行干预。根据 IAP 的绝对值，IAH 可分为 I 级（IAP 12-15 mmHg）、II 级（IAP 16-20 mmHg）、III 级（IAP 21-25 mmHg）或 IV 级（IAP > 25 mmHg）。少数受访者建议采用两个等级，仅以 20 mmHg 为分界点，以简化和减少不必要的复杂性。
IAH 可根据病因、发病严重程度和风险因素进行分类。IAH 患者可大致分为内科、外科、创伤和烧伤患者 。尽管目前在成人重症患者中，急性心肌梗死的诊断并不常见（发病率为 0.17%），但与无ACS 的患者相比，其相关的发病率和死亡率要高得多。胃肠道是 ACS 的常见病因。IAH（或 ACS）可分别定义为原发性或继发性，其依据是诱发病症或疾病的起源是否在腹盆腔区域内。由腹部创伤、腹膜炎、手术、腹内肿块或腹水引起的原发性 IAH 通常需要放射学或外科手术干预来治疗。而继发性 IAH 是在没有原发性腹膜内损伤或干预的情况下由全身性原因引起的。复发性 IAH（或 ACS）的特点是原发性或继发性 IAH/ACS 治疗后再次复发，患者预后较差 。与绝对 IAP 相比，根据发病时的急性程度分为超急性、急性、亚急性或慢性具有更大的预后意义。然而，少数受访者对目前的分类表示不明确，尤其是在重叠情况、腹膜后病理和放射介入的定义方面。
未来的定义应确定 “连续 ”测量和 “持续 ”增加的 IAP 的含义，IAH 和 ACS 之间可能不应存在差异，以避免混淆，特别是考虑到前面讨论过的新的连续 IAP 监测技术。这些新的监测工具还允许我们计算其他衍生参数，如曲线下面积或超过某一阈值的时间。与颅内压增高类似，压力-时间负担与不良后果的相关性可能比单一的 IAP 值增高更强。几乎没有人反对局部 IAH，因为它并不表现为全身性升高，并建议将其修订为 “器官特异性 IAH”。未来的指南必须更好地定义和分类不同类型的 IAH 和 ACS。
IAH和 ACS 的管理
IAH/ACS 患者的最佳治疗应考虑 IAH/ACS 的持续时间和病因、是否存在腹腔内病变和/或是否出现局部腔室综合征。受访者要求对 “局部 ”腔室综合征进行澄清，并提出了其他考虑因素，例如评估病情的发展轨迹或后果，以及对之前治疗 IAH/ACS 的反应。研究发现，IAH 的持续时间（或压力时间负担）而非 IAH 的发生是手术患者 60 天死亡率的独立预测因素。在另一项针对重症手术患者的前瞻性研究中，IAH持续时间越长，血清乳酸和器官功能障碍越严重，重症监护室（ICU）和住院时间越长，需要使用血管加压药和呼吸机的时间越长，30天死亡率甚至更高。IAH/ACS 的病因是 IAH/ACS 分类中考虑的另一个关键因素。IAH 的病因有助于确定治疗的类型和紧迫性。选择性腹部疝修补术后出现的短暂 IAP 增高可采取保守治疗。另一方面，在抢救休克、胰腺炎或腹膜炎患者时，如果 IAP 不断增加，则需要采取紧急措施（如镇静和/或肌松和/或减压）。引起 IAH/ACS 的腹腔内原因可能是腔内或腔外容量增加或腹壁顺应性降低。
胃镜检查时气体充盈导致的胃胀气、艰难梭菌结肠炎导致的结肠容积增大或严重便秘都是腔内容积增大的例子。对于此类患者，需要高度警惕 IAH，定期测量 IAP 并紧急进行造影检查。由空气、液体或血液积聚引起的腔外容积增大相对而言更容易通过床旁超声或 CT 诊断出来。腹壁和膈肌的弹性决定了 Cab。Cab 减少与身体习惯改变（如病态肥胖）、腹壁弹性降低（如直肌鞘血肿、烧伤疤痕、绷带过紧或缝合）和腹壁体积增大（如急性胰腺炎、脓毒症、烧伤患者的毛细血管渗漏）有关。最后，IAH 治疗的紧迫性取决于器官功能障碍或隔室综合征的程度。IAP 增加的程度和速度决定了干预的时机和范围。
IAH/ACS 的药物治疗包括降低腔内和腔外容量、改善腹壁顺应性以及支持性治疗，包括器官支持和明智的液体管理。药物（如促胃动力药、灌肠）和非药物（如鼻胃管、直肠或内镜减压）方法可用于降低腔内容量。在急性胰腺炎、肝硬化腹水和 ACS 烧伤患者中，通过经皮引流积液来降低腔外容量的非手术疗法非常有效。对烧伤患者进行清创术、解除紧绷的缝合/包扎或改变体位等简单的干预措施可迅速恢复 Cab。
对 IAH/ACS 患者进行液体管理具有挑战性。过度的液体复苏可能会导致液体蓄积和继发性 IAH 。此外，通过持续输液来控制伴有 IAH 的液体反应性休克只能改善心输出量，而不能改善 APP 和器官灌注。值得注意的是，不适当的液体治疗可能会导致 IAP 增加，而 IAP 与危重病人和接受腹外手术的病人的细胞外水含量密切相关 。未来需要开展研究，以确定 IAH 患者的最佳复苏目标以及液体的类型、时间和用量。一些答复者建议更加关注医疗管理，解释液体管理的作用，包括利尿。
IAH/ACS可影响任何器官或表现为多腔室综合征（PCS）。大多数患者需要器官支持，包括呼吸和心血管监测。减压开腹手术可通过增加腹腔容积迅速显著地降低 IAP，并可能通过清除额外的病理容积（如血肿、腹水、脓肿）减少腹腔容积，是治疗药物难治性 ACS 的关键。然而，对于许多开腹（OA）患者来说，减压腹腔手术后的初级筋膜闭合是不可能的。OA 管理的目标包括使用腹部盖板保护肠道免受损伤和污染、持续/连续监测 IAP 和预防 IAH 复发、液体管理（腹水和静脉输液）以及尽早关闭腹腔。
临时腹部闭合（TAC）的不同技术已得到描述。维特曼贴片（WP）和负压伤口疗法（NPWT）是最广泛使用的技术。市售的 NPWT 被推荐为 TAC 的首选技术[86]。不过，开放性腹腔镜应尽早闭合，最好在 72 小时至一周内闭合，否则应积极考虑尽早进行初级筋膜闭合。并发症（包括肠皮瘘，尤其是肠管瘘）的风险与 OA 的持续时间呈线性关系。这些并发症尤其难以处理，最好避免发生。
建议采取的一些干预措施包括：尽早返回手术室、通过过度使用晶体液限制液体超负荷、预防和/或治疗 IAH、肠瘘和腹腔内积液，以促进初级筋膜闭合 。最后，应防止腹肌侧移（由肠道和肠壁之间的粘连引起）。然而，受访者对有关 OA 的不同做法发表了评论，重点在于单纯的筋膜闭合而非皮肤和筋膜。大多数受访者倾向于早期闭合，但也有少数受访者建议考虑解决潜在的病理问题。
未来的指南应制定明确的医疗管理流程，纳入医疗和机械干预措施，减少腔内和腹腔内容量，通过引入液体管理来改善Cab和器官灌注。对于继发性 IAH/ACS 患者，药物治疗是第一位的，手术减压只能作为最后的手段。理想的减压和 TAC 技术以及打开和关闭的最佳时机都有待确定。
结论
这项国际调查产生了宝贵的意见，在有关 IAP 测量以及 IAH 的病理生理学、诊断和管理的 43 项声明中，有 39 项达成了一致（>80%）。此次调查的结果和意见将为今后 WSACS 共识指南的制定提供参考。
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