为危重病人提供能量和蛋白质剂量的指南主要基于低质量的证据和专家共识建议，但最近的随机对照试验（RCT）提供了新的数据。因此，我们在此总结了当前的证据基础，并就危重病人的能量和蛋白质供给提供建议。
能量剂量
为了评估有关重症监护室（ICU）患者能量剂量的高质量证据，我们总结了研究能量剂量的 “标志性 ”和/或高质量 RCT（n = 9）。
这些研究共招募了 199 至 3036 名重症患者（APACHE II 和 SOFA 评分范围分别为 21-23 分和 7.1-10.0 分）。在重症监护室的干预时间约为 4-28 天（中位数为 7 天）。三项研究使用间接量热法（IC）确定能量需求[3,4,5]。这些研究在随机分组/入住重症监护室后的第 1-4 天（中位数为第 2 天）实现了目标能量输送。
除了两项研究外，大多数研究发现各组间的主要结果无明显差异。这些研究表明，与能量较低的组别相比，能量较高的组别恢复较慢，准备出重症监护室的时间较长。研究还发现，高能量给药会导致次要结果恶化，包括器官功能障碍（肾、肝、肺）持续时间延长、胃肠道不耐受（反胃、呕吐、便秘、腹泻）、肠道缺血、代谢不耐受（血糖水平和胰岛素需求增加、磷酸盐水平降低）以及新感染发生率升高。一项研究发现，高能量组在第 9 天至第 28 天期间的院内感染率有所下降，但在第 1 天至第 28 天期间的感染率并不显著。
蛋白质剂量
最近的一项系统回顾和荟萃分析（包括 23 项 RCT 和 3303 名患者）显示，较高与较低的蛋白质剂量（平均给药量：1.49 ± 0.48 vs 0.92 ± 0.30 g/kg/天）并不能显著改善临床结果。然而，在急性肾损伤亚组中，较高的蛋白质给药量会显著增加死亡率。虽然较高的蛋白质给药量与肌肉损失的减少有关，但并未发现对临床或身体功能有任何益处。最近，PRECISe 试验表明，与标准蛋白质给与量（目标值：1.3 g/kg/天；平均给药量：0.95 ± 0.44 g/kg/天）相比，高蛋白质给药量（目标值：2 克/千克/天；平均给药量：1.48 ± 0.7 g/kg/天）可明显降低 EuroQol-5 Dimensions-5 水平 [EQ-5D-5L]，直至第 180 天。目前支持 1.3 g/kg蛋白质剂量的证据水平有限。
学习要点和建议提供的能量/蛋白质
根据目前的证据，在危重病早期（第 1-7 天）提供更多能量和/或蛋白质一般不会改善临床预后。在早期阶段提供更多能量和/或蛋白质会导致临床/胃肠道/代谢结果恶化，这可能是一种生理迹象，表明过量的宏量营养素不能被有效利用，反而会增加衰竭器官的负担。因此，重症/多器官功能衰竭患者应避免早期大剂量营养。然而，长期喂养不足（例如，在病情稳定的患者中，能量/蛋白质剂量非常低，但喂养时间> 1-2 周）也可能有害，会加重肌肉萎缩，限制患者的功能恢复。
根据我们对目前高质量 RCT 的解读，我们建议根据患者在 ICU 中度过的天数并考虑患者的临床严重程度（如血管舒张剂需求和器官支持水平）给予渐进式喂养（图 1）。我们建议在危重症的前 4 天喂食 5-10 kcal/kg 的热量和 0.2-0.6 g/kg 的蛋白质，因为：(i) 所研究的最低可耐受能量和蛋白质剂量分别为 5 kcal/kg 和 0.2 g/kg ；(ii) 所纳入的研究均在第 1-4 天达到能量和蛋白质目标；(iii) 组间至少相差 5 kcal/kg 热量和 0.4 g/kg 蛋白质似乎对患者的预后有影响。从第 5 到第 7 天，我们建议逐步增加喂食量，最高可达 15-20 kcal/kg 和 0.8-1.0 g/kg 蛋白质，以避免病情稳定/未恶化（接受低剂量/维持水平的器官支持）或正在恢复（减少器官支持水平）的患者长期喂食不足，以等待更有力的证据。第 7 天后，我们建议将剂量控制在 20-25 千卡/千克和 1.0-1.2 克/千克蛋白质；但目前还缺乏第 7 天后的剂量数据。我们建议对代谢状态和准备情况进行仔细监测：如果在喂食后 72 小时内磷酸盐水平下降至少 0.16 mmol/L（< 0.65 mmol/L|），如果在充分的胰岛素治疗后血糖水平仍升高（> 10 mmol/L），或者出现急性严重高甘油三酯血症（> 4.5 mmol/L），则减少能量剂量。如果尿素水平比基线水平增加两倍，而肌酐水平保持稳定，我们建议减少蛋白质剂量。此外，如果在确诊急性肾损伤后未计划进行肾脏替代治疗，则应将蛋白质剂量调整为不超过 0.8 g/kg/天。
图1，重症患者营养支持的建议流程。a 注：这些患者已经得到复苏，休克得到控制，组织灌注情况良好。b 我们承认，图中所示的 “日间方法 ”可能无法充分反映疾病的各个阶段，而应说明患者在重症监护室期间每 24 小时的逐步评估。
无论患者在重症监护室中度过了多少天，如果出现新的急性病情恶化（即使用血管加压药的次数或剂量增加，或器官衰竭状况恶化），我们建议减少能量和蛋白质剂量（最多不超过 5-10 kcal/kg/天或 0.2-0.6 g/kg蛋白质/天）。此外，在监测总能量剂量时，必须考虑到非营养能量来源（如丙泊酚、葡萄糖或枸橼酸抗凝剂）。值得注意的是，我们的建议与近期专家论文中表达的观点和解释是一致的，并进一步补充了这些观点和解释。
局限性和未来方向
危重病人在危重病期间的最佳能量和蛋白质剂量仍然未知。不确定的领域包括使用 IC、描述临床状况的临床临界值和/或生物标志物来定义危重病阶段，以及代谢耐受性和营养准备情况。因此，目前还不能准确确定转为全喂养以优化患者营养状况的最佳时机。还需要进一步研究，以确定完全禁食与低剂量营养是否有助于危重病最初几天的恢复，或何时需要高水平/增加器官支持。在重症监护领域，精准医学或个性化医学（例如使用潜类分析或机器学习模型）正在不断进步，其中应包括营养方面。这些方法可能有助于确定哪些患者最有可能从特定的营养干预措施中获益，而哪些患者则可能受到损害。
结论
对于危重病人，我们建议在病情稳定或正在恢复的病人中逐步提供能量和蛋白质。如果患者病情恶化，无论其在重症监护室中度过了多少天，都应提供低剂量的能量和蛋白质，以维持身体的基本功能，直至病情稳定。目前正在进行更多的研究，以推进重症监护中的精准营养，通过评估每位患者的代谢状态、炎症状态和器官功能障碍程度来满足个人需求。
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