介绍
尽管创伤系统有了很大的发展和改进，但循环休克仍是全球创伤死亡的主要原因。在创伤后的最初几小时内，严重出血的死亡率最高，因此院前救护发挥着重要作用。由于血管内血容量减少，严重出血可导致休克状态，即由于心输出量下降导致组织灌注不足。液体复苏旨在恢复血管内血容量，从而恢复心输出量，是院前创伤救治的基石。然而，液体复苏的临床益处仍未得到充分体现，有文献记载液体复苏过度会造成伤害。事实上，积极的液体复苏可能会增加静水压和降低血凝块的坚固性，从而加剧急性出血。为了解决这些问题，出现了基于将血压维持在低于正常水平以确保最小器官灌注的允许性低血压。限制性液体扩容策略结合使用血管加压药可能是一种替代方案。
目前的建议是，对于没有严重头部损伤的创伤性失血性休克，应滴注液体并使用血管加压药来维持允许性低血压（目标收缩压为 80-90 mmHg），直到出血得到控制。如果脑外伤伴有严重出血，指南建议将目标收缩压设定为 > 110 mmHg。建议将等渗晶体液作为液体扩容的首选方案。然而，这些建议的证据水平还很薄弱，有几个方面仍存在科学争议。本观点旨在回顾创伤管理最初六小时内低容量液体复苏的现有证据，以及其与允许性低血压、血管加压药的使用和创伤性脑损伤（TBI）脑灌注压之间的关系。尽管血液制品是令人兴奋的替代品，但本综述将不讨论血液制品的使用。需要进一步的证据来确定血液制品在早期创伤复苏中的利弊。此外，并非所有系统都能立即提供血液制品，因此液体仍是一线治疗手段。本视角将重点关注在创伤诱发失血性休克的最初几小时内使用晶体液的证据和理由。
低容量复苏
专家建议在创伤诱发循环休克时启动液体扩容策略 。在院前环境中，如果没有桡动脉搏动和/或出现低血压（SBP < 90 mmHg），则可怀疑发生了循环性休克。事实上，出现桡动脉搏动被认为是 SBP 超过 80 mmHg 的可靠指标。必须强调的是，只有一小部分创伤患者会在最初的六小时内出现循环休克症状。事实上，最近对英国-TARN 和德国-DGU 数据库的分析表明，英国只有 3.5% 的创伤患者接受了院前输液。此外，该研究还显示，在过去十年中，两国的输液量都有所减少，中位输液量都小于 1000 毫升。事实上，在过去的几十年中，人们对液体扩容的安全性产生了严重的担忧。潜在的危害来自稀释和低体温导致的凝血病变扩大、高氯性酸中毒导致的内皮功能障碍、肾功能障碍、感染增加、ARDS 以及过量使用液体导致的腹腔高压和肢体骨筋膜室综合症。过度热心的液体扩容被怀疑会通过增加血管静水压而导致出血加剧。这一概念基于血管外科的脆弱证据，即压力增加可能导致血块脱落。
低容量复苏的目的是维持一定的血流灌注，同时限制不良反应的风险。前瞻性观察研究和许多随机对照试验都证实了限制性液体扩容策略对死亡率的益处。由于研究对象和输液量的不同，这些研究的集合外部有效性受到限制。最近的数据表明，过度限制输液策略可能会造成危害，因为它们可能无法维持组织灌注。一项观察性研究表明，休克的创伤患者院前输液量少于 250 毫升或多于 1250 毫升都会增加死亡率。对安全输液量的前瞻性估计仍有待确定。
目前的指南主张在控制出血之前，以目标为导向进行输液，重复注射 250 毫升液体，直到桡动脉脉搏触及和/或特定血压水平（80-90 mmHg SBP 和/或 50-60 mmHg MAP）恢复为止。但这些策略从未在前瞻性干预研究中进行过评估。最近的数据表明，老年人可以从更高的血压目标中获益，而更多的液体是否是获得这些血压水平的适当工具仍是未知数。我们也不知道穿透性创伤和钝性创伤对液体复苏的影响是否有所不同。
生理盐水是历史上的一线液体，但似乎会因氯化物超负荷而增加肾损伤。随机对照试验表明，平衡晶体液可以提高大容量液体扩容超过 1500 毫升后的存活率。
允许性低血压
在允许性低血压期间，临床医生会容忍较低的动脉血压，直到出血得到控制。其理由是避免 “血块破裂 ”现象和过量输液造成的伤害。多份指南都提倡采用这种策略。
Bickel 等人于 1994 年进行了首次随机对照试验 (RCT)，结果表明在穿透性创伤中使用允许性低血压治疗的组别死亡率较低。此后，又有两项随机对照试验发现，允许性低血压与正常血压相比，死亡率没有差异；另外两项随机对照试验和一项综合了所有五项随机对照试验的荟萃分析表明，允许性低血压对患者的生存有利。两项荟萃分析汇总了前瞻性和回顾性研究，结果表明允许性低血压可降低死亡率。Owattanapanich 等人汇总了 24 项研究，具有弱到中等程度的异质性（I2：27%；P = 0.11）。这项荟萃分析表明，死亡率、输注浓缩红细胞、输液量以及多器官功能障碍综合征（MODS）和 ARDS 的发生率均有所下降，但对急性肾损伤（AKI）的发生率没有影响。
这些研究和试验都面临着批评。Bickel试验的结果对荟萃分析的结果有很大帮助。自 1994 年以来，创伤管理和病例组合发生了很大变化，这些结果严格适用于穿透性创伤。上述所有研究都存在盲法、方案报告不完整、外部有效性以及穿透性创伤比例高等问题。所有试验报告的 SBP 和 MAP 目标值不一致且存在差异，两组之间的目标收缩压差异很小或没有差异，这让人怀疑是否严格采用了允许性低血压。例如，Schreiber 等人 观察到允许性低血压组死亡率较低；但干预组的 SBP 与对照组并无差异（105 vs 99 mmHg; 95% CI - 3 to 16, p > 0.05）。同样的观察结果也适用于 Bickell 试验。
尽管证据不足，但允许性低血压仍是创伤复苏中研究最为深入的部分之一。指南主张在出血得到控制之前，应尽量维持允许性低血压。回顾性数据显示，长期允许性低血压与器官灌注不足和多器官功能衰竭之间存在关联。一项针对严重创伤患者的回顾性研究发现，复苏期低血压持续时间与心肌损伤有关。允许性低血压似乎会增加老年患者的死亡率，因此应慎重考虑。允许性低血压对慢性动脉高血压患者的安全性仍有待研究。需要进一步的随机数据来了解允许性低血压的最长持续时间和位置。
血管加压药
失血性休克的生理反应从最初的交感兴奋和血管收缩阶段过渡到交感抑制阶段，其特点是不受控制的血管扩张和内皮细胞病变，这两个因素都会导致多器官功能衰竭。交感兴奋反应衰竭的负强化为创伤性休克患者提供了使用血管加压剂的理由。血管加压剂可以防止或抵消这种晚期血管扩张，但可能会造成进退两难的局面。恢复血管张力和灌注压可能会加剧组织灌注不足和器官功能障碍，这就提出了在创伤性休克中使用血管加压剂的有效性和安全性问题。
遗憾的是，现有的观察证据显示情况很复杂。早期对创伤中使用血管加压剂的研究强调了潜在的风险。一项研究显示，在伤后 12 小时内使用各种血管活性药物（如苯肾上腺素、去甲肾上腺素或血管加压素）会增加死亡率。Collier 等人观察到，在住院 72 小时内给与血管加压素的创伤患者的死亡风险增加。对入院后 24 小时内接触过任何血管活性药物的创伤患者进行分析后发现，其死亡率明显高于未接触过的患者。几项回顾性研究也得出了相同的结论；其中一项研究报告称，在损伤控制后开腹手术中使用血管加压药物后，吻合失败的风险增加了四倍。2017 年一项关于早期使用血管加压素的系统性综述得出了死亡率增加的结论，但正如作者所讨论的那样，由于预后失衡和选择偏倚，这些结果具有很高的偏倚风险。
首先，这些研究的特点是偏倚风险高、混杂因素控制不足、异质性强、非例行使用各种血管活性药物作为最后的治疗手段以及血压阈值不同。其次，创伤的机制（钝性损伤与穿透性损伤）与不同的组织损伤和炎症模式有关，可能会影响对血管加压药的反应。然而，许多观察性研究并未区分这些创伤机制。采用倾向评分或反概率加权法等更稳健的方法和更好的混杂因素控制的研究能描绘出更细致的图景。最近一项来自日本登记处的倾向得分研究与使用血管加压素后死亡率增加的历史研究结果一致。法国的一项倾向评分队列研究未显示去甲肾上腺素使用后死亡率升高，美国的一项队列研究也未显示除肾上腺素外使用血管加压剂的急诊手术患者死亡率升高。美国和法国的一项回顾性研究对 2164 名钝性创伤和失血性休克患者进行了反概率加权和双重稳健法研究，未观察到使用去甲肾上腺素对死亡率有任何影响。
最近的两项随机对照试验（RCT）进一步证明了在失血性休克中使用血管加压药的可行性。其中一项小型研究（n = 78）发现，与不使用血管加压素组相比，早期使用低剂量血管加压素可减少 24 小时液体总需求量。不良事件、器官功能障碍和 30 天死亡率的发生率相似。另一项研究表明，持续输注血管加压素可减少血液制品总消耗量（主要结果标准），但不会增加死亡率。总之，血管加压药可在休克创伤患者的管理中发挥作用，但还需要随机研究的进一步证据。
创伤性脑损伤
目前的理论重点是减少创伤性脑损伤 (TBI) 的继发性组织损伤。恢复循环休克时的脑灌注压（CPP）对于确保向大脑输送氧至关重要。指南主张将严重创伤性脑损伤患者的初始收缩压目标值设定为 110 mmHg 以上，并建议不要采取放任性降压策略。因此，临床医生必须在神经保护或出血限制这两种相互冲突的临床策略之间确定优先顺序。此外，创伤休克可由多种原因引起，不一定涉及严重出血（张力性气胸、神经源性低血压、心包积液）。如果怀疑是创伤性休克，这些鉴别诊断会使临床医生进退两难。
目前支持提高血压目标值的指南所依据的证据，不幸的是都是观察性研究，这些研究表明院前或入院低血压的创伤性脑损伤患者死亡率增加。Fuller 等人在 2013 年估计，在 AIS 头颅评分超过 2 分的患者中，入院 SBP 低于 100 mmHg 的死亡几率增加一倍，低于 90 mmHg 的死亡几率增加两倍。观察性研究表明，院前血压与创伤性脑损伤患者的住院死亡率呈 U 型关系，这表明高血压也可能不利于患者的生存。最近的观察数据表明，老年患者可从较高的血压水平中获益，这凸显了潜在高风险亚群的存在。支持存在定义临界低血压的独特较低阈值的证据有限。例如，Spaite 等人观察到 SBP 与死亡率之间存在线性关系 。在他们的队列中，SBP 相差 10 mmHg 的两名患者的死亡几率相差 18.8%。
尽管证据水平较低，但低血压似乎是创伤性脑损伤患者的主要继发性损伤，必须不惜一切代价加以避免。然而，安全血压水平以及高风险患者特定亚群的定义仍不明确，必须通过未来的研究实验来解决。
治疗创伤性脑损伤患者的低血压可通过液体扩容策略来实现。必须避免使用低渗晶体液，因为低渗晶体液会加重血管性水肿，并已证明会增加死亡率。高渗溶液未能显示出严重创伤性脑损伤后存活率的提高和神经系统预后的改善。因此，目前的指南建议使用 0.9% 氯化钠，因为这种溶液容易获得且更具成本效益。在创伤性脑损伤中结合液体扩容策略使用血管加压剂的安全性和有效性仍不确定，必须通过未来的研究性试验进行评估。
展望
大量证据表明，晶体液扩容对创伤后 6 小时内的循环休克患者有益。然而，一些重要的临床问题仍有待解答：
哪些临床和/或辅助临床参数应指导液体输注的开始？
在什么情况下应输注晶体液？在院前环境中应使用哪种晶体液？入院后是否应继续使用？
应输注多少液体？哪些亚群可以从较高/较低的液体扩容量中获益？出现哪些临床和/或辅助临床参数应停止液体扩容？
集成到患者监护仪中的床旁生物学和图像、集成设备和机器学习模型可帮助回答此类临床问题（图 1）。
在创伤诱发出血的最初几小时内使用晶体液的证据、不确定性和前景。缩写：FAST：创伤超声重点评估；INR：国际正常化比率；TCD：经颅多普勒
集成设备
集成到患者监护仪中的设备可以帮助识别病情最严重的患者，并指导他们进行液体扩容。此类设备必须易于临床医生解读，并能反映患者生命体征的自发变化或治疗引起的变化。
例如，设计了一种动态无创指数，即代偿储备指数（CRI），用于动态评估血管内容量损失。该设备由脉搏血氧仪波形分析得出，可计算出介于 0（无血管内容量损失）和 1（严重低血容量，极有可能出现失代偿）之间的分数。在一项观察性研究中，低 CRI（低于 0.6）可预测院前和入院时的血压值。但是，CRI 的预后价值低于休克指数和 SBP。
床旁生物标志物
床旁（POC）生物评估可快速识别需要先进院前管理的患者并评估其液体扩容需求。测量血红蛋白、血气和乳酸以及监测凝血功能的 POC 设备在观察性研究中已有描述，但缺乏前瞻性验证 。血清乳酸水平与血压水平的结合可能会引起特别的兴趣，因为它是公认的生理损害标志物，可以指导液体扩容疗法的启动和持续。
POC超声
最近的研究表明，院前 FAST（创伤超声重点评估）可迅速识别严重内出血，从而加快转入手术室的速度。院前经颅多普勒（TCD）在重症颅脑损伤患者中的应用也已通过观察性研究进行了探讨，结果表明其可行性以及在检测脑灌注受损患者方面的优势。院前 FAST/TCD 仍受限于超声设备的高成本和低可用性，完全依赖于操作者的经验。院前 POC 实验室评估设备和图像的批评者认为，这些设备和图像有可能导致院前救治人员认知负担过重，延误向医院的转运。
结论
以晶体液为基础的复苏仍适用于早期创伤救治。有必要在液体复苏和使用血管加压素之间取得微妙的平衡，以便在创伤引起的循环休克中达到允许性低血压的目标。然而，在严重创伤性脑损伤（TBI）的情况下，目标导向疗法必须以更高的血压目标为目标。进一步的研究对于完善液体复苏指南至关重要，尤其是在定义安全液体量和彻底研究血管加压剂的作用方面。按年龄、合并症和损伤机制划分的基于人群的方法有助于个体化创伤救治并提高存活率。综合救治设备和床旁设备以及机器学习增强型工具等创新技术可帮助临床医生进一步实现创伤救治的个体化。
