一名23岁的女性患者，自幼患有哮喘并定期使用吸入药物，在工作时出现呼吸急促。多次使用沙丁胺醇喷雾未能缓解症状，随后她出现了喘息、烦躁不安，并发展为呼吸困难。她被送往急诊科。
慢性阻塞性肺疾病（COPD）是导致死亡和致残的重要原因之一。急性呼吸衰竭是COPD患者住院进入重症监护病房（ICU）的常见原因之一。非侵入性通气的使用已经彻底改变了COPD患者的治疗和预后。
步骤1：启动复苏
患者应按照《第2卷》的复苏措施进行复苏。
所有因呼吸困难入院的患者需要立即评估气道。气道评估主要通过临床手段进行。
应给予补充氧气，将SpO2提高至90%以上。对于慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者，应通过文丘里面罩控制吸入氧气，保持SpO2在88-90%之间。那些呼吸工作增加并且看起来即将疲劳的患者可能需要辅助通气。
步骤2：评估病情严重性
评估病情的严重性可根据以下标准：
是否能够说完整句子。
烦躁不安。
呼吸频率和呼吸模式。
是否使用辅助呼吸肌。
脉搏和脉搏性偏差（吸气时收缩压下降超过10 mmHg）。
意识水平、疲劳感。
听诊：喘鸣和爆裂音；静音胸表示气流阻塞非常严重。
峰值呼气流速是气流阻塞的客观指标：低于基线/预测值的30%表示可能出现呼吸衰竭。最初每30分钟检查一次，以评估治疗反应。在呼吸急促的患者中，可能很难执行此项操作。
SpO2：低氧血症通常可以通过补充氧气纠正。难以纠正的低氧血症应提示气胸、肺不张、肺炎或隐匿性感染。
动脉血气：在哮喘中，正常或升高的PaCO2表示由于呼吸肌疲劳引起的呼吸衰竭。pH值低于7.28则表示需要通气支持。高乳酸血症可能由于肌肉疲劳或肾上腺素类药物引起。
步骤3：开始立即治疗
雾化沙丁胺醇2.5 mg（5%溶液0.5 mL，加入2.5 mL生理盐水中）或左沙丁胺醇应每20分钟重复使用3次，之后根据患者的临床反应调整频率。更频繁且甚至连续使用沙丁胺醇10-15 mg可在有限的毒性效应（如心动过速和震颤）范围内使用。
雾化异丙托溴铵（0.5 mg每20分钟）应与沙丁胺醇同时使用，以增强支气管扩张作用。
如果没有雾化器，可使用带有加压器装置的沙丁胺醇吸入器四次。
应尽早开始使用类固醇，以预防呼吸衰竭。常用剂量如下：氢化可的松注射液100 mg每6小时，或美托普雷诺龙60-125 mg每6-8小时。口服泼尼松60 mg也同样有效，特别是在COPD患者中。
继续补充氧气，保持SpO2超过90%。
类咖啡因药物：氨茶碱可作为二线药物使用，尽管其作用仍有争议。加载剂量为5-6 mg/kg，随后持续输注0.6 mg/kg/h。若患者先前已使用过口服茶碱，则避免使用加载剂量。
硫酸镁（2 g注射液，20分钟内输注）可在难治性哮喘病例中尝试，尽管其作用未得到充分证实。
哮喘加重的情况下通常不需要使用抗生素，只有在有感染证据时才应使用。
对于COPD加重，只有在有感染证据时才应使用喹诺酮类或大环内酯类抗生素，尽管大多数感染为病毒性。
步骤4：评估呼吸支持需求
非侵入性通气（NIV）：对于COPD患者，即使接受了医学治疗后仍有呼吸急促时，可尝试使用NIV。吸气正压通气可减轻呼吸负担，呼气正压通气可克服自发性呼气末正压（auto-PEEP）。对于CO2潴留和呼吸性酸中毒患者，可启动双水平支持。为避免过度膨胀，也可应用单一压力水平的持续正压通气（CPAP）5-8 cm H2O。在患者意识清晰、病情改善时，可尝试延长NIV治疗（见《第1卷》第3章）。
非侵入性正压通气对于COPD患者已被证实有效；但其在急性重度哮喘中的应用数据有限。
NIV对无呼吸性酸中毒的患者效果不佳。
持续监测心率、呼吸频率、SpO2、血压和意识状态。每30分钟重新评估一次，直到患者稳定且舒适。护理人员应持续在场。
步骤5：评估是否需要插管和机械通气（MV）
即将发生呼吸衰竭。
循环衰竭。
意识水平改变：进展性嗜睡、激动或严重烦躁。
在清醒患者中，如果在3-4小时的最佳医学治疗和NIV支持后未见好转或病情恶化。
在COPD患者中，严重的高碳酸血症和酸中毒是可以耐受的。然而，患者的整体表现和困苦程度比绝对值更为重要，机械通气的决策应依据临床判断。
在这些患者中，NIV通常作为初步治疗方法。如果NIV失败或存在禁忌症，则应考虑使用机械通气。
对于末期COPD患者，应在启动机械通气前与家属进行详细讨论，明确可能存在的长期脱机和气管切开情况，并考虑患者的个人偏好。
步骤6：启动机械通气（MV）
原则：由于严重的气道阻塞，动态过度膨胀或空气滞留会发生。持续的过度膨胀导致肺内的气流进出达到高总肺容积的平衡。旨在正常化血气值的机械通气可能进一步过度膨胀肺部，造成可能的气压伤和循环后果。
口气管插管：遵循快速序列插管的步骤。在诱导前进行NIV（非侵入性通气）预氧合。可使用高流量鼻导管（HFNC）确保在插管过程中提供足够的无呼吸氧合。尽可能使用8号或更大的气管插管，因此口气管插管是优选的。
在哮喘加重的情况下，插管应谨慎进行，因为气道操作可能导致气流阻塞加剧和呼吸骤停。
镇静与麻痹：在插管时，使用短效镇静剂（咪达唑仑）和短效神经肌肉阻滞药（琥珀胆碱）。为了维持镇静并协助机械通气，可以使用咪达唑仑/丙泊酚/地美托咪定输注。应避免使用神经肌肉阻滞药的输注，以防止危重症神经病。
避免使用手动呼吸袋通气时高频率和潮气量。
初始通气设置：体积控制机械通气（CMV）模式；潮气量7-9 mL/kg或更少；呼吸频率10-12次/分钟；分钟通气量6-8 L/分钟或更少；峰值流量60-80 L/分钟；FiO2为1.0，I:E比至少为1:3；PEEP应设置为≤5 cm H2O，以避免在控制通气中出现过度膨胀（表8.1）。
稳定后，患者从辅助控制模式切换到自发通气模式。
内源性PEEP等于在呼气末期进行呼吸暂停时测得的气道压力（总PEEP），减去外部应用PEEP的量。
增加外源性PEEP的量至内源性PEEP的80%，可以进一步调整以抵消自发呼气末正压（auto-PEEP），以减轻COPD患者的吸气负担。
准确测量内源性PEEP至关重要，以避免添加过多的外源性PEEP。
表8.1 哮喘持续状态和COPD的初始通气设置
在机械通气期间，应正确使用雾化支气管扩张剂治疗，如下所述：始终在开始雾化前进行适当的吸引。
如果使用加热和湿气交换器，应该将其移除。
回路中的水分减少了雾化支气管扩张剂的输送，因此在开始雾化前要去除水分。
更改呼吸机上的警报限制和其他设置以适应雾化器的使用，并在雾化结束后恢复原来的设置。
雾化器和加压计量吸入器（PMDI）同样有效。
在机械通气期间，需要使用比门诊患者更高剂量的支气管扩张剂。
PMDI应与适配器一起使用，并与呼吸周期中的吸气同步。
雾化器应连接在呼吸机的吸气管道上，距离气管插管30厘米。
振动网雾化器也可以用来提供雾化治疗。
监测：Pplat（平台压力）反映内源性PEEP（PEEPi）或动态过度膨胀，应该保持在30 cm H2O以下。
峰值气道压力（Ppk）仅反映近端气道压力，而不反映肺泡扩张压力，通常较高，经常超过60 cm H2O，并随着吸气流量的增加而增加。
避免动态过度膨胀（DHI）。可以通过保持尽可能短的吸气时间和允许较长的呼气时间来实现这一目标。可以通过避免吸气暂停、增加吸气流量、方波流量传递形式、减少潮气量和减少分钟通气量来实现，这可能导致允许性高碳酸血症。
气压伤的风险通常与呼气末肺容积有关，而不是与Ppk有关。机械通气后低血压通常由于动态过度膨胀、内源性PEEP、脱水和使用镇静剂引起。应通过给予液体挑战进行管理。
由于动态过度膨胀引起的低血压可以通过暂时断开呼吸机回路与气管插管的连接来管理。
极少数情况下，气流阻塞严重，以至于尽管采用标准的通气策略仍无法获得足够的通气。体外CO2清除技术已被成功使用，它允许标准通气设置维持正常的二氧化碳水平。
步骤7：机械通气撤离 一旦气道阻力减少，表现为Pplat和高碳酸血症的改善，较大的分钟通气量变得可能，而不会增加DHI。
然后通过停止麻痹和深度镇静允许自发呼吸。
患者进行自发呼吸试验，使用T-piece或低连续正压呼吸（≤8 cm H2O）。
经过30-120分钟，如果试验成功，则停止使用呼吸机并进行拔管。如果试验失败，患者将被重新放置在辅助控制或压力支持模式下。
在自发呼吸期间，可以应用PEEP为5-8 cm H2O，以减少PEEPi施加的吸气负担。
在24小时后进行额外的撤离尝试，以便恢复膈肌功能。
步骤8：支持性治疗 这些患者必须进行适当的深静脉血栓形成预防和压力性溃疡预防。对于COPD患者，应提供适当的营养支持，减少碳水化合物的比例，以减少CO2的产生。
