一名60岁的糖尿病男性患者因排尿困难和发热前来就诊。入院时的生命体征如下：脉搏120次/分钟，血压80/50 mmHg，呼吸频率28次/分钟。他出现了意识混乱和躁动。
脓毒症被定义为“由宿主对感染反应失调所引起的危及生命的器官功能障碍”。器官功能障碍通过SOFA评分的变化在床边进行评估。通过快速SOFA评分早期识别器官功能障碍，有助于早期复苏，从而降低发病率和死亡率。
脓毒性休克被定义为“脓毒症的一个子集，其中基础循环和细胞代谢异常足够严重，以显著增加死亡率”。临床上，脓毒性休克是指导致组织灌注不足的脓毒症，表现为需要血管加压药维持的低血压和乳酸水平升高。术语“重症脓毒症”在新的脓毒症3定义中已被取消。
步骤1：处理气道和呼吸
应立即对所有重症脓毒症和休克患者进行适当的气道护理，并在需要时进行辅助通气（参见第23章，第2卷）。及早控制呼吸可减少呼吸肌的氧气消耗，促进重要器官的更好灌注。
步骤2：识别脓毒症和脓毒性休克
脓毒症的临床表现具有多样性，取决于感染部位、致病菌、主要受影响的器官或器官功能障碍的模式、既存的慢性疾病以及最重要的就诊前时间间隔。由于感染和器官功能障碍都可能不明显，诊断脓毒症需要高度怀疑。SOFA评分和qSOFA用于识别器官功能障碍，这应引起对有感染疑虑的患者脓毒症的怀疑。由于计算SOFA需要血液检查，可能需要在ICU中住院时间较长或在医院内死亡的有感染疑虑的患者，可以通过qSOFA在床边迅速识别，即存在以下2项或以上：
低血压：收缩压≤100 mmHg
意识状态改变（任何格拉斯哥昏迷评分<15）
呼吸急促：呼吸频率≥22次/分钟
识别脓毒症和脓毒性休克的操作流程图见（图52.1）。
脓毒症可以急性影响所有器官系统，尤其是心血管系统和呼吸系统，表现为低血压和急性呼吸窘迫综合征（ARDS）。急性肾损伤（AKI）表现为少尿和血清肌酐值升高。意识模糊和谵妄也是脓毒症非常常见的中枢神经系统表现。脓毒症的其他表现包括麻痹性肠麻痹、肝酶异常、高血糖、血小板减少症和播散性血管内凝血、肾上腺功能障碍以及无甲状腺病态综合征。
将患者分类为脓毒症和脓毒性休克有助于分诊、预后判断和选择适当的治疗方案。
步骤3：初始复苏
在脓毒症引起的组织灌注不足和脓毒性休克患者的初始管理中，液体复苏至关重要。
插入一条粗大的周边静脉通道，并给予1000毫升晶体液（生理盐水或乳酸林格氏液）的初始液体挑战，以在3小时内达到至少30毫升/公斤的晶体液，同时仔细监测生命体征。在初始液体复苏后，进一步的液体补充应根据血流动力学状态的频繁重新评估进行指导。
如果休克类型不明确，需要进一步的血流动力学监测。
最初可以进行超声心动图评估。
液体反应性应通过使用动态指标而非静态指标进行评估。动态变量在预测液体挑战后通过增加搏出量的反应方面具有更好的诊断准确性。这些技术包括在自主呼吸患者中进行被动腿抬高同时测量搏出量，或在机械通气期间利用心肺相互作用测量收缩压、脉压或搏出量的变化。
液体反应性应始终与液体耐受性一起评估。液体耐受性可以通过临床评估或使用肺部超声进行评估。
在需要血管加压药的脓毒性休克中，目标平均动脉压（MAP）为65 mmHg。
目标尿量至少为0.5毫升/公斤/小时。
步骤4：发送初始检查
在对患者进行复苏的同时，送血进行全血细胞计数、血培养（两套）以及根据临床情况需要的其他培养，测定尿素、肌酐、电解质、肝功能测试、心电图和胸部X光。
送动脉血进行动脉血气分析和乳酸分析。乳酸升高是全身灌注不足的特征，需要紧急处理。
应频繁进行乳酸的连续测量，因为当初始乳酸因组织灌注不足而升高时，这可能有助于监测复苏反应。
如果无法获得乳酸，可以在缺乏或存在肾功能衰竭的情况下，使用基底缺损（代谢性酸中毒）作为乳酸酸中毒的替代标志。
感染生物标志物如降钙素原并不能诊断脓毒症。然而，它们具有很高的阴性预测值，可用于排除脓毒症。连续测定降钙素原可能有助于减少抗生素的使用。检测降钙素原不应延迟对脓毒症和脓毒性休克患者的液体复苏和抗生素治疗。
步骤5：开始使用抗菌药物
应立即按照医院协议开始使用适当的广谱抗生素，最好在脓毒性休克出现后1小时内开始。
应在开始使用抗生素之前采集适当的培养标本，但如果因物流原因延迟超过45分钟，应立即开始使用抗生素。
选择最佳抗菌方案是影响脓毒症和脓毒性休克预后的关键因素之一。因此，应选择一种或多种对可能的细菌/真菌或病毒病原体有效并且能良好渗透到推定感染源的药物。
抗生素的剂量应基于药代动力学/药效学原理以及所使用抗生素的特定属性进行调整。
应寻找导致脓毒症的多药耐药革兰氏阴性菌的风险因素。风险因素包括长期住院、最近使用抗生素、先前住院以及先前被多药耐药菌群定植或感染。
对于铜绿假单胞菌菌血症，建议使用补充的革兰氏阴性覆盖的联合治疗。对于有阿西奈菌高危多药耐药细菌风险的患者，如新型隐球菌、白细胞减少和免疫受损的患者，也可以使用联合治疗。
对于患有脓毒性休克的肺炎链球菌菌血症患者，应使用β-内酰胺类和大环内酯类药物的联合治疗。
治疗持续时间通常为7-10天；对于临床反应缓慢、感染灶无法引流、某些真菌或病毒感染，或存在免疫缺陷（包括白细胞减少）的患者，可能需要更长的疗程。
对于疑似由病毒引起的严重脓毒症或脓毒性休克患者，如严重流感感染，应尽早开始抗病毒治疗。
对于具有侵袭性念珠菌感染风险因素的患者，如免疫受损状态（白细胞减少、化疗、移植、糖尿病、慢性肝功能衰竭、慢性肾功能衰竭）、长期侵入性血管装置（血液透析导管、中心静脉导管）、全肠外营养、坏死性胰腺炎、近期大手术（特别是腹部手术）、长期使用广谱抗生素、长期住院/ICU入院、近期真菌感染和多部位定植，应开始经验性抗真菌治疗。
第6步：病源控制
目标：尽快进行具体的解剖诊断，以便进行病源控制。
具体措施：
引流脓肿
清创感染的坏死组织
移除可能被感染的医疗装置
彻底控制持续的微生物污染源
时间要求：
理想时间：6-12小时内完成
延迟影响：超过12小时可能导致预后恶化
注意事项：
建立其他血管通路后，应及时移除脓毒性休克患者的中心静脉导管和其他血管内装置
第7步：液体治疗
首选液体：
晶体液（生理盐水或乳酸林格氏液）
注意事项：
避免高氯血症，考虑使用平衡盐溶液
在需要大量晶体液维持灌注时，可考虑使用5%白蛋白
禁用液体：
羟乙基淀粉：因其对肾功能和凝血系统的不利影响及增加死亡率，已不推荐使用
第8步：优化血管加压药的使用
启动时机：
脓毒性休克中应尽早开始使用血管加压药
首选药物：
去甲肾上腺素（Norepinephrine）：维持平均动脉压（MAP）＞65 mmHg
监测设备：
在所有患者中放置动脉导管
辅助用药：
低剂量加压素（0.03单位/分钟）：若在使用儿茶酚胺后患者仍然低血压
肾上腺素（Epinephrine）：用于对去甲肾上腺素反应不佳的患者
多巴胺：仅在高度选择的、心律失常风险极低且伴有低心输出量和/或低心率的患者中使用
用药注意事项：
高剂量血管加压药应通过中心静脉导管给药
血压稳定后，应尽量逐渐停用血管加压药
不推荐使用低剂量肾脏多巴胺
存在心肌功能障碍时，可添加多巴酚丁胺输注
第9步：液体和血管加压药的逐步减少
对于有反应的患者：
减少液体输注速度，将液体治疗调整至维持水平
转为肠内营养
目标：
保持中性液体平衡
辅助措施：
若患者无法自行利尿，可在稳定情况下使用低剂量利尿剂以实现中性液体平衡
第10步：皮质类固醇
适应症：
对液体和血管加压药无反应的脓毒性休克患者
用药方案：
氢化可的松：
剂量：200 mg/天，连续输注24小时，或每六小时静脉注射50 mg
目标：恢复平均动脉压
治疗持续时间：
持续至患者需要血管加压药，并在一周内逐渐减量停用
其他注意事项：
长期使用类固醇治疗的患者应继续给予替代剂量的类固醇
ACTH刺激试验不建议常规进行
第11步：维持血糖控制
监测：
需要频繁监测血糖水平
管理方案：
标准化血糖管理方案（适用于严重脓毒症患者在ICU中）
当连续两次血糖≥180 mg/dL时，开始胰岛素输注
目标血糖上限：≤180 mg/dL
血糖目标：
140-180 mg/dL，最好通过静脉胰岛素输注实现
第12步：其他辅助措施
输血目标：
保持成人血红蛋白水平＞7.0 g/dL（无心肌缺血等其他问题）
新鲜冷冻血浆仅在有出血或计划进行侵入性手术时使用，以纠正凝血异常
免疫调节剂：
如血液净化系统和优利司他酯，无明确益处证据，不推荐常规使用
机械通气：
使用肺保护性机械通气策略
镇静剂使用：
尽量减少使用，推荐间歇性给药优于持续给药
肾脏替代治疗：
采用连续治疗或缓慢扩展的日常透析
第13步：以下疗法在重症脓毒症管理中不再推荐
活化蛋白C
免疫球蛋白
静脉注射硒
第14步：一般支持
ICU支持措施：
营养支持
应激性溃疡预防
深静脉血栓预防
