综合整理来自急重症世界，丁香园影像时间等

问题2：NOM治疗脾外伤患者的最佳抗血栓预防时机和类型是什么？（高优先级）。

推荐意见：

对于接受NOM治疗的钝性脾损伤患者，无论是否进行脾动脉血管栓塞（SAE），在没有特定并发症的情况下，专家组建议，对于WSES I级（AAST I–II级）脾损伤患者，应在入院后24小时内开始使用低分子肝素进行DVT和VTE预防，而对于WSES II–III级（AASTIII–V级）脾创伤患者，则应在48–72小时内开始 [推荐强度：基于中等证据质量的有条件推荐，同意率91.3%]。

问题4：根据损伤等级，脾外伤NOM期间需要进行什么样的血流动力学监测？（中等优先级）。

推荐意见：

目前还没有足够的证据建议对接受NOM治疗的脾损伤患者进行特异性血流动力学监测。专家组建议，所有接受NOM治疗的严重脾损伤患者（WSES II–III级，AAST ≥III级）可能会接受生命体征（脉压、心率和外周血氧饱和度）的持续血流动力学监测，以及频繁的血清血红蛋白和红细胞压积水平评估（每8小时一次）[推荐强度：基于极低证据质量的有条件推荐，同意率93.5%]。

对于接受NOM治疗的低级别脾损伤和血流动力学状态稳定的患者（WSES I级，AAST I–II级），专家组建议，如果没有并发症发生，应进行密切的医疗和护理监测，每12–24小时评估一次血红蛋白和红细胞压积水平 [推荐强度：基于极低质量证据的有条件建议，同意率91.3%]。

问题6：根据损伤等级，接受NOM治疗的脾外伤患者在住院期间是否需要进行放射学随访？（紧急优先级）。

推荐意见：

专家组建议，根据NOM治疗的WSES I级（AAST I–II级）脾创伤的临床发现进行放射学检查，并建议这些患者不要进行常规影像随访 [推荐强度：基于低质量证据的有条件建议，同意率91.3%]。

专家组建议，在入院后48–72小时内复查对比增强超声（CEUS）/CT，最终，无论是否执行了SAE，在成人WSES II级脾损伤（AAST III级）或更高级别的接受NOM治疗的患者创伤后5–7天复查影像学（仅当72小时CT扫描发现显著变化，或出现与创伤相关的新体征/症状时）[推荐强度：基于低质量证据的有条件建议，同意率82.6%]。

问题7：在NOM急性期接受NOM治疗的严重脾损伤患者的随访中，最佳成像方法是什么（普通超声、造影增强超声[CEUS]、CT）（高优先级）。

推荐意见：

专家组建议，在专家和专门机构的帮助下，在保守治疗的脾外伤的后续治疗中，使用CEUS作为替代成像模式，以减少CT检查的次数，特别是在儿童中 [推荐强度：基于低质量证据的有条件建议，同意率91.3%]。

问题8：接受NOM治疗的脾外伤患者（有或没有血管栓塞）是否应该接种疫苗？（中等优先级）。

推荐意见：

专家组建议，对于接受NOM治疗的伴有或不伴有SAE的脾脏损伤患者，不接受常规疫苗接种，以预防因夹馍细菌引起的术后凶险性感染（OPSI）[推荐强度：基于中等证据质量的有条件推荐，同意率89.1%]。

专家组建议根据脾脏损伤前患者的免疫状态，并考虑到SAE可能造成的脾脏质量损失50%或以上的影响，采用量身定制的方法。如果脾脏质量丢失50%或以上，并且在每一例WSES III级（AAST V级）损伤中，患者可能被视为无症状患者，并且可能对OPSI更敏感；因此，他们可以接受针对夹馍微生物的免疫接种 [推荐强度：基于低质量证据的有条件建议，同意率93.5%]。

问题9：根据损伤等级，接受NOM治疗的脾外伤患者出院后应随访多久？（中等优先级）。

推荐意见：

专家组建议，对于接受NOM治疗的钝性脾损伤患者，仅在存在长期并发症风险因素的情况下，根据活动水平（职业运动员、从事高强度运动、举重运动的运动员），在出院后1个月、3个月和6个月进行选择性影像随访（除非影像证实3个月愈合）。出院后进行影像学随访的选择包括几个考虑因素，例如是否存在严重的脾损伤（WSES III级，AAST IV–V级）；与其他需要其他具体随访的损伤相关；患者出院后的年龄和预期活动水平；使用的NOM类型（例如，严格观察或包括介入放射学）；住院时间（提前出院有较高再入院率的风险）[推荐强度：基于低质量证据的有条件推荐，同意率86.0%]。

专家组建议对接受NOM治疗的WSES II–III级（AAST III–V级）脾损伤的成年患者在恢复主要体力活动（严重损伤为2–4个月）之前进行对比增强成像随访（CT/CEUS）[推荐强度：基于低质量证据的有条件建议，同意率89.1%]。

儿科患者可作为门诊咨询进行随访，重点关注对损伤和疼痛管理的心理反应，只有在临床有指示时才进行进一步的放射检查 [推荐强度：基于极低质量证据的有条件推荐，同意率95.7%]。

专家组建议在接受NOM治疗的WSES II–III级（AAST III–V级）脾损伤患儿恢复主要体力活动之前，使用CEUS进行影像学随访 [推荐强度：基于低质量证据的有条件推荐，同意率82.6%]。

问题10：根据脾损伤程度，接受NOM治疗的脾损伤患者应在多长时间内放弃主要的体育活动？（高优先级）。

推荐意见：

专家组建议，对于接受NOM治疗的成人脾创伤患者，低级别脾损伤（WSES I级、AAST I级至II级）可规定3-5周的主要活动限制（运动活动、非接触性运动、举重），对于高级别脾创伤（WSES II级至III级，AAST III级至V级），最多可规定2-4个月。建议在恢复完全活动之前进行CT增强/CEUS的后续成像，以确认愈合 [推荐强度：基于低质量证据的有条件建议，同意率89.1%]。

专家组建议，接受NOM治疗的脾损伤儿童的主要活动限制可限制在受伤后4周内，而与CT扫描的损伤等级无关 [推荐强度：基于低质量证据的有条件建议，同意率87%]。

问题11：对于接受NOM治疗的脾外伤患者，哪种方法是治疗脾血管栓塞后坏死的最佳方法？手术还是放射引流？（高优先级）。

推荐意见：

专家组建议，如果存在介入放射学技术、足够的技能和技术可行性，考虑将经皮穿刺引流术作为NOM后脾脓肿的一线治疗 [推荐强度：基于低质量证据的有条件推荐，同意率95.7%]。

如果经皮穿刺引流失败（脓毒症患者持续剧烈疼痛）或不可用，专家组建议根据当地专业知识进行脾切除术、开放式或腹腔镜手术 [推荐强度：基于极低证据质量的有条件建议，同意率97.8%]。

中国医师协会介入医师分会急诊介入专业委员会

中国研究型医院学会出血专业委员会

介入放射学杂志 2020 年 7 月第 29 卷第 7 期

创伤性脾出血介入治疗专家共识

严格把握适应证是脾损伤保守治疗成功的关键。然而保守治疗适应证目前尚无统一标准。

本共识认为应遵循个体化治疗原则，具体适应证如下：

①患者血流动力学平稳，无失血性休克表现，或经较少容量复苏，血流动力学可维持平稳；

②腹部CT扫描提示为脾损伤AAST分级I、Ⅱ级和部分Ⅲ级；

③排除其他腹腔内脏器损伤，尤其是空腔脏器破裂穿孔或合并其他腹腔内脏器损伤，但无需急诊手术;

④与脾损伤相关的输血量小于2U;

⑤有连续监测并及时中转手术的医疗条件。

对于年龄大于55岁和凝血功能障碍、严重感染和重要脏器衰竭患者，原则上不主张保守治疗。

对于符合上述适应证的创伤性脾损伤患者，均可采取保守治疗。但在保守治疗过程中，应密切监测患者血流动力学等各方面指标变化，监测力度甚至应大于手术患者。

保守治疗方法及疗效评价具体如下：

①绝对卧床休息1周以上；

②严密监测生命体征；

③早期禁食，必要时胃肠减压，广谱抗生素预防感染等对症支持治疗；

④避免增加腹压动作；

⑤保守治疗期间监测腹部情况，动态复查血常规、床旁超声及腹部CT;

⑥病情平稳1周左右可进流质饮食，如经进一步治疗病情好转，2周后可根据损伤情况适当下床活动，3个月内避免剧烈活动。

保守治疗后患者血流动力学、实验室和影像学检查稳定，则提示保守治疗成功可能性大。

在创伤性脾损伤保守治疗过程中，若及时发现以下情况之一，应送急诊介入或中转手术:

①腹痛及局部腹膜刺激征持续加重；

②24h内输血量>4U而血流动力学仍不稳定；

③血细胞比容持续下降而通过输血仍不能得到迅速纠正；

④通过观察不能排除腹内其他脏器损伤。

保守治疗失败多发生在96h内，但出现在6〜20d亦非罕见，失败原因可为延迟出血、继发感染等。

创伤性脾出血介入治疗包括脾动脉栓塞术和影像导引下非血管介入治疗，主要方式为脾动脉栓塞术。创伤性脾出血介入治疗流程见图1。

1.适应证

①血流动力学稳定的低级别(AAST-I、II)脾损伤伴有脾脏活动性出血或经保守治疗失败;

②血流动力学稳定的高级别(AAST-Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ)脾损伤;

③血流动力学不稳定的IV级和部分V级脾损伤，或根据外科干预风险高低、介入技术应用熟练程度、设备是否便利及诊疗团队协作情况，对血流动力不稳定的脾损伤采用介入栓塞或外科手术;

④脾损伤合并腹腔积血（真性脾破裂）;

⑤影像学检查诊断有对比剂外溢、浓聚，假性动脉瘤，脾动静脉瘘

⑥对无外科治疗条件或无手术指征的脾损伤，即使血流动力学不稳定，也可在积极抗休克治疗同时实施介入栓塞治疗。

2.禁忌证

无绝对禁忌证。

相对禁忌证：

①对比剂过敏;

②严重感染或顽固性感染;

③严重心肺功能不全和肝肾功能损害等血管内介入治疗常规禁忌证;

④CT或其他影像学检查诊断为脾碎裂、脾门血管断裂（V级脾损伤）；

⑤容量复苏无反应的脾损伤或伤后短期即出现失血性休克、生命垂危;

⑥存在原发疾病的脾损伤;⑦战地伤性脾损伤;

⑧合并空腔脏器损伤、胃肠道穿孔等，或开放性损伤;

⑨合并其他部位严重创伤，如胸部创伤、颅脑损伤等;

⑩合并其他实质性脏器损伤，如肝、肾破裂，预计动脉栓塞治疗可能一并处理者不应作为禁忌证。

术后并发症处理

由于脾动脉解剖位置、血管条件及栓塞方式选择，脾动脉栓塞术后可能出现一系列并发症，需予以重视并及时处理。若处理不当，可产生严重后果，甚至导致死亡。

①脾栓塞后综合征：

术后最为常见，发生率较高，可表现为腹痛、腹胀、恶心、呕吐、间歇性发热等，考虑原因为脾栓塞后脾组织缺血坏死，脾脏肿胀、包膜紧张，前列腺素E2、白细胞介素等炎性介质和内生致热原释放，膈肌或膈神经引起膈肌阵发性痉挛。腹痛多位于左上腹，栓塞面积大小与疼痛程度直接相关。

栓塞面积<40%时疼痛较轻，>80%c则疼痛较重。建议控制栓塞面积在<70%，最好<50%。一般情况下，轻微腹痛予止痛对症处理即可。若剧烈腹痛，可予盐酸布桂嗪、吗啡止痛，也可予麻醉镇痛泵止痛。腹胀、恶心、呕吐可予禁食、补液，发热一般发生于栓塞后3d左右，多为脾脏组织坏死和血肿吸收热，可采取物理降温治疗，脾损伤出血需警惕脾脓肿及腹腔内感染，可采用抗生素预防感染。

②严重感染：

脾栓塞术后严重感染为较严重并发症，包括腹膜炎和脾脓肿。严重并发症发生与脾脏栓塞面积过大、脾栓塞后免疫功能受损有关。术中无菌处理不良及肠道厌氧菌易位感染也可能为感染发生原因，有专家采取栓塞过程中向脾动脉推入抗生素方式预防术后脾脓肿，并且术后抗生素治疗是必要的。若出现严重感染，必要时可行穿刺引流或冲洗，甚至需要外科手术治疗。

③肺部并发症：

脾栓塞后肺部并发症包括肺炎、肺不张和胸腔积液。通常出现在左侧，这与脾脏解剖位置相关。尤其是脾脏上极栓塞后，由于左上腹部疼痛加重，呼吸受限，胸膜炎性反应及淋巴引流不足导致渗出液增加，引起肺部感染、肺不张、胸腔积液。肺炎及轻中度胸腔积液可予有效抗生素和止痛治疗后吸收，大量胸腔积液需要行胸腔穿刺引流治疗。介入栓塞术中选择中下极脾脏栓塞，可减少这些并发症发生。

④异位栓塞：

胰腺动脉意外栓塞和对比剂应用可能导致脾动脉手术后发生胰腺炎，甚至少见的肠道血运障碍，引起急性肠梗阻、急性腹膜炎等。这些情况通常可通过禁食、抗感染、补液等保守治疗缓解。但是对于腹痛突然加剧，伴有全腹压痛反跳痛症状，应注意有无异位栓塞引起的组织脏器坏死、化脓性胰腺炎、肠道穿孔等情况发生，及时外科处理。

⑤门静脉血栓形成：

脾动脉栓塞术后门静脉血流减少，血小板迅速增多，尤其是栓塞面积过大，可能导致门静脉血液处于高凝状态，进而门静脉血栓形成。若明确无活动性出血且无抗凝禁忌，可予低分子肝素或口服抗凝药物抗凝治疗。

⑥出血及脾破裂：

脾动脉栓塞后仍有活动性出血，首先需要明确是否伴发有其他脏器损伤，其次脾损伤导致的脾静脉撕裂出血也是可能原因，另外脾动脉栓塞后出现脾脓肿或脾假性囊肿患者外伤或加重活动等原因，可导致脾脏再次破裂出血。若有这些情况，应考虑及时行外科手术治疗。