休克是一种全身低灌注状态，组织供血不足。不幸的是，这种情况可能以不同的方式发生。休克最简单的生理学是心源性休克，全身心输出量低。然而，脓毒症休克可能由于组织层面的微血管功能障碍（血液通过一些血管分流，而忽略其他血管）而导致心输出量升高。由于休克的生理学各不相同，因此在临床层面上无法对其进行任何简单的操作定义。
休克非常重要，因为它通常是死亡前的最后一条常见途径。大多数严重疾病都可能导致休克。如果不及时治疗，休克将发展为多器官衰竭和死亡。然而，休克通常是可逆的，从而避免死亡。
及时诊断休克并查明其原因的重要性怎么强调也不为过。不幸的是，休克可能以多种方式出现，因此诊断并不总是那么简单。例如，休克通常与低血压和心输出量减少有关，但它也可能发生在血压正常和心输出量增加的情况下。
不同类型的休克表现不同。例如，典型的早期脓毒症和分布性休克患者与心源性休克患者的表现会有很大不同（见下表）。不幸的是，现实并非如此简单。晚期心源性休克通常会导致肠道细菌移位，从而导致全身炎症和血管扩张。或者，晚期脓毒症休克经常导致脓毒症性心肌病。因此，晚期心源性休克和晚期脓毒症性休克可能很难区分。
诊断
休克没有单一的诊断测试。患有各种休克形式的患者表现不同。尽管如此，在休克的情况下，经常会出现一系列的发现。当患者出现许多这些特征时，应认真考虑休克的可能性。
血液动力学（趋势 > 绝对值）
低血压（例如，平均动脉压（MAP）低于约 65 毫米，或较基线大幅下降）。
休克指数升高：
休克指数=HR/SBP。
冲击指数高于~0.8 表明存在显著的不稳定性。
心动过缓：心输出量与心率成正比。严重的心动过缓（例如心率低于 ~45）应始终引起休克的担忧。即使血压由补偿性全身血管收缩维持，心输出量和灌注仍可能较差。
少尿（或尿液颜色深）
尿量低于~0.5 cc/kg/小时则提示肾脏灌注不良，值得担忧。
深色尿液也表明肾脏灌注不足（例如，在Foley导管插入后立即出现，在知道尿量之前）。
皮肤灌注
手和膝盖发凉 是血管收缩和心输出量减少的早期迹象。正常人的手可能很凉，但如果四肢都很凉，则更可能是低灌注的表现。
斑驳不太敏感，但对于低灌注和死亡率升高更具有特异性（下图）。斑驳表明存在主动的内源性血管收缩，这意味着患者将受益于心输出量的增加（例如强心剂），而不是额外的外源性血管收缩剂。
毛细血管再充盈时间：理想的技术可能是使用载玻片按压指尖，压力足以使其变白十秒钟。也可以使用任何透明表面，例如塑料尿液样本容器。（27908340）正常毛细血管再充盈时间为 <3-4 秒，而 >5 秒则表明灌注受损。
谵妄
新发谵妄可能是休克（尤其是感染性休克）的征兆。然而，这种征兆既不敏感，也不具体。
大多数新发谵妄症不是由休克引起的。
患有慢性心源性休克急性发作的患者尽管心输出量极低，但仍能维持正常的精神状态。
高乳酸血症（或跳跃性阴离子间隙）
乳酸 >4 mM 提示休克，但这种诊断有很广的鉴别诊断。乳酸通常不反映缺氧，而是反映生理应激反应产生的内源性肾上腺素。
这解释了为什么交感神经功能不足的休克患者乳酸可能正常。
乳酸水平高令人担忧。除非有证据证明情况并非如此，否则应将其解释为休克或其他即将发生的灾难。
正常的乳酸并不一定令人放心（它可能在休克时出现）。
如果没有明显的其他解释（例如不存在饥饿或糖尿病，而这可能导致酮症酸中毒），患者的阴离子间隙突然跃升表明存在高乳酸血症。对于住院患者，除非证明不是这样，否则阴离子间隙跃升代表休克。
休克原因
心律失常性休克
心动过速（通常>>150次/分钟）。
心动过缓（通常<45次/分钟）。
低血容量性休克
出血：
外部出血（穿透性创伤、产后）。
胃肠道出血。
腹膜后出血。
腹腔内出血。
血胸。
低血容量：
呕吐和/或腹泻。
利尿过度。
ATN 后或阻塞性多尿症。
左心室衰竭（“心源性”休克）
左心室收缩衰竭：
心肌梗塞。
心肌炎。
药物过量（如β受体阻滞剂）。
急性主动脉瓣或二尖瓣关闭不全：
心内膜炎。
乳头肌破裂。
主动脉夹层。
人工瓣膜血栓形成。
动态 LV 流出道阻塞 (LVOTO)。
右心室衰竭
肺栓塞。
失代偿性慢性肺动脉高压。
右心室心肌梗塞。
梗阻
填塞。
张力性气胸。
胸内压升高：
腹部间隔室综合征。
自动呼气末正压 (PEEP)。
血管扩张性休克（“分布性”休克）
严重的全身炎症：
感染性休克。
胰腺炎。
心脏骤停后 SIRS。
心肌梗塞后 SIRS。
过敏反应。
内分泌：
肾上腺危象。
甲状腺风暴。
神经源性休克：
创伤。
脊椎麻醉。
肝功能衰竭。
过量的血管扩张药物。
休克原因的筛查
历史和数据回顾
? 心脏病史（特别是有关心脏结构/功能的任何先前信息，例如心电图、超声心动图，甚至显示心腔大小的胸部 CT）。
? 肾上腺疾病（注意：长期服用口服类固醇的患者可能被认为药物不足）。
? 静脉血栓栓塞性疾病病史。
? 免疫抑制， ? 侵入性设备（例如血液透析导管）。
? 近期接受过手术或受过外伤。
? 当前药物及药物清单的变化。
检验和检查
实验室
电解质（包括钙、镁、磷）。
全血细胞计数及分类计数。
凝血研究。
CRP（C反应蛋白）。
乳酸。
如果怀疑是感染性休克：
血培养 x2。
尿液分析与反射培养。
如果有临床指征，进行痰培养。
降钙素原（如果开始使用抗生素）。
内分泌评估：
随机皮质醇水平（如果可能出现肾上腺功能不全）。
TSH（如果怀疑有甲状腺风暴）。
肌钙蛋白（如果心电图/病史表明急性心肌梗死）。
放射学研究
心电图有时有帮助（例如，可以显示闭塞性心肌梗死或右心室劳损）。
CXR（例如，可能发现肺炎或心源性水肿，暗示左心室衰竭）。
根据临床情况可考虑进行 CT 检查：
通过 CTA 评估肺栓塞。
通过腹部/骨盆 CT 扫描来评估脓毒症病灶。
区分与分类
超声检查和体格检查的结果可以整合起来，如下所示。这种方法对以前健康、只有单一休克机制的患者最有效。患有多种慢性疾病或多因素休克的患者可能无法分类。
稳定手段
必须立即开始稳定，通常在了解休克原因之前。以下是需要考虑的常见干预措施。
容量复苏
液体管理应根据个体患者的血流动力学评估进行。
补液通常以推注形式（例如 500 毫升）提供，并注意患者的反应。如果没有提示全身容量严重不足的病史（例如结肠造口术引起的严重胃肠炎），则所给予的液体总量通常应限制在 <1-2 升。
在怀疑有低血容量的混乱情况下，输液可以起到诊断和治疗的作用：
如果仅通过液体复苏就能缓解休克，则支持低血容量的诊断。
如果液体复苏失败，则表明存在其他诊断。如果液体复苏导致充盈压力充足（例如，下腔静脉充满）但休克仍未缓解，则尤其如此。
血管加压药给药
如果血压不足（例如，MAP<60 mm），应立即开始使用血管加压药。
可以通过外周静脉注射血管加压药。
可以通过外周注射去甲肾上腺素，并在有限的时间内仔细监测静脉注射部位。
去氧肾上腺素或肾上腺素的渗出风险较低，在监测不太严格的情况下使用可能更安全。
抗生素
如果可能出现败血症，应进行培养，并立即开始经验性抗生素治疗。
对于可能患有败血症的患者，您不一定需要使用多种抗生素。单一广谱药物可能是合理的（例如哌拉西林-他唑巴坦）。
类固醇
适用于怀疑患有肾上腺危象的患者，例如：
已知患有肾上腺功能不全的患者。
长期服用类固醇且最近忘记服药的患者。
如果怀疑是否患有肾上腺功能不全，合理的方法是同时给予 6 毫克地塞米松并检查皮质醇水平。地塞米松不会干扰皮质醇水平，因此如果需要，您可以稍后进行 ACTH 刺激测试。
顽固性休克
难治性休克患者的休克病因通常已明确。尽管如此，一定程度的临床重新评估往往是有用的：
对于治疗无效的患者，应考虑进行诊断测试
心脏成像：
重复 POCUS 评估来表征血流动力学。
应考虑进行正式的超声心动图检查。
查看所有可用的心脏 CT 成像。
评估是否存在不寻常的休克形式（例如 LVOTO
）。
实验室评估可能包括：
ABG/VBG 和电解质（评估 pH 状态）。
血糖水平。
离子钙水平。
皮质醇水平。
TSH +/- 游离 T4 水平。
乳酸水平。
全血细胞计数（评估出血情况）。
感染评估（例如，CRP、降钙素原、血培养）。
治疗方案包括
通常需要多模式治疗。以下是十几种可供考虑的潜在治疗方法：
定义并优化 MAP 目标
中央动脉导管插入（股动脉或腋动脉）：
桡动脉线可能会低估血压。
降低 MAP 目标：
如果需要非常高剂量的去甲肾上腺素才能达到 MAP >65 mm（例如 >1 ug/kg/min），这可能会弊大于利。将 MAP 目标降低到 >55 或 >60 可能代表血管加压药利弊之间的更有利平衡。
检查药物并停止使用导致低血压的药物
血流动力学稳定的镇痛镇静：
丙泊酚或右美托咪啶是极好的镇静剂，但它们可以降低血压。
可能更适合使用血流动力学更稳定的药物（例如氯胺酮输注、PRN 苯二氮卓类药物）。
停止使用任何用于治疗 BPH（良性前列腺增生症）的 α 受体阻滞剂。
优化预载
降低 PEEP：对于使用呼吸机的病人，降低平均气道压力可能会增加前负荷。
autoPEEP？评估并积极处理。
容量管理： 此时患者通常已进行液体复苏，但应重新评估前负荷和液体状态（例如，使用 POCUS）。
代谢优化
温度管理：
体温过低会导致心脏功能障碍。
高温会导致代谢需求增加和全身血管阻力降低。
静脉注射钙：
对于离子钙离子含量 <0.8 – 0.9 mM 的患者，请考虑这一点。
进一步讨论钙输注治疗顽固性休克：
pH优化：
碳酸氢盐：酸中毒的治疗可以改善血管加压反应。
呼吸机管理：考虑增加潮气量和呼吸频率（但避免内源性PEEP）。
透析：可能需要。
静脉注射硫胺素（用于经验性治疗脚气病；可改善乳酸清除率）。
类固醇（可能增强血管对血管加压素的反应性；特别是对于脓毒症/SIRS 患者）。
高剂量胰岛素输注（主要用于治疗β受体阻滞剂或钙通道阻滞剂中毒引起的收缩功能下降）。
血管加压素优化
常规升压药的滴定：
0.06 U/min 是安全的（监测手指缺血和低灌注）。
0.1 U/min已用于心脏术后血管麻痹。
高剂量去甲肾上腺素（没有最大剂量
）。
加压素：
肾上腺素激发试验（对 4 mcg/min 肾上腺素的反应进行经验评估；如果出现有利反应，则滴定至效果）。
亚甲蓝：如下所述：
羟钴胺素：如下所述：
血管紧张素 II （如果您的医院有这种药物）。
心率优化
对于装有心脏起搏器的患者：
临时经静脉起搏器：将心率滴定至 100-120 次/分钟，以确定是否可以改善灌注。
永久起搏：咨询电生理学以增加心率。
警告：如果增加电起搏器的速率会减少通过患者原生传导系统传导的原生心跳次数，则这可能没有益处。
对于相对/绝对心动过缓，可以考虑：
正性变时性药物（例如异丙肾上腺素）。
治疗难治性心动过缓的药物（如阿托品）。
对于心房颤动：最佳心率是多少？
抗生素
如果可能出现感染性休克，应考虑使用抗生素。
右心室优化
对于右心室功能障碍患者，可吸入依前列醇。
有关管理 RV 故障的更多信息：
亚甲蓝 (MB)
MB 的禁忌症和注意事项
血清素综合征的风险（例如，近期使用选择性血清素再摄取抑制剂、高剂量芬太尼）。
亚甲蓝抑制单胺氧化酶A（MAO），从而增加大脑血清素水平。
可能导致血清素综合征的药物列表需要清楚
最佳方法：在使用 MB 之前，使用药物相互作用程序（例如 Medscape ）查找任何潜在的药物相互作用
。
G6PD 缺乏症（葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症）——个人或家族病史。
亚甲蓝在高剂量（例如 >7 mg/kg）下可充当氧化剂。这可能会导致高铁血红蛋白血症。对于 G6PD 缺乏症患者，这还可能导致溶血性贫血。
血流动力学：
严重肺动脉高压（MB会增加肺血管阻力）。
心源性休克（后负荷增加可能促进肺水肿）。
低血容量性休克（过高的后负荷可能会降低心输出量）。
可能发生肠系膜血管收缩。
连续性肾脏替代治疗：
亚甲蓝会导致某些血液透析机发生故障。
静脉通路不畅：亚甲蓝外渗可能导致组织坏死。
怀孕：一氧化氮在胎盘中表达。亚甲蓝可能使胎儿面临缺氧的风险，因为胎盘血管收缩。
药物相互作用：亚甲蓝可能会抑制 CYP 酶代谢，导致某些药物（例如地高辛、华法林、芬太尼）的蓄积。
MB 指征
任何病因的难治性血管麻痹性休克。
尤其是在心胸外科手术之后。
还可能出现：感染性休克、过敏性休克。
二甲双胍中毒。
MB 剂量
常用剂量为 1-2 mg/kg（例如 100 mg）。输注时间可长可短（根据患者病情，从 5 分钟到 6 小时不等）。研究脓毒症休克中亚甲蓝的最大 RCT 试验采用 100 mg 剂量，稀释于 500 ml 盐水中，每天输注 6 小时，共输注三天。
如果快速注射亚甲蓝，将暂时导致脉搏血氧饱和度测定结果异常低。
亚甲蓝如果渗出会导致组织坏死。理想情况下，亚甲蓝应通过中心静脉输注。在较大体积的载体溶液中稀释也可能降低这种风险（例如，将 100 毫克稀释在 500 毫升盐水中）。
难治性休克状态的输注：
研究表明，输注速度范围为 0.25 – 1 mg/kg/小时。
输液可持续长达 48-72 小时，并根据血流动力学逐渐停止。
输液会增加药物蓄积的风险，因此这可能仅限于真正难治性休克。亚甲蓝的半衰期可能在 5-24 小时之间，这让人怀疑是否需要持续输液以达到药代动力学目的。另一种策略是根据需要每 4-6 小时重复 1-2 mg/kg 的剂量。
剂量>7mg/kg可能会引起许多副作用（恶心、呕吐、意识模糊、呼吸困难、震颤、出汗、高铁血红蛋白血症、溶血性贫血）。
肝和/或肾功能障碍：患者可能缓慢代谢亚甲蓝，因此重复给药或持续输注时应谨慎。
MB 的药理学
半衰期可能在~5-24小时范围内（不同来源的数据不同）。
亚甲蓝主要由肝脏代谢（CYP 1A2、2C19 和 2D6），但约 40% 以原形通过尿液排出。
MB 在脓毒症休克治疗中的作用
过去，MB 曾被用作对所有其他疗法均无效的患者的抢救疗法。然而，最近一项 RCT 荟萃分析发现，亚甲蓝可降低死亡率（当合并感染性休克患者和术后血管麻痹患者时）。一项单中心 RCT 发现，早期使用 MB 可加速休克消退，从而缩短 ICU 住院时间。 这些研究表明，尽早将 MB 引入治疗可能是合理的。然而，MB 尚未在大型、多中心随机对照试验中证明其有效性。
如果在药物相互作用、禁忌症（如上所列）和累积剂量（理想情况下保持在~5 mg/kg 以下并随时间推移）方面采取适当的谨慎措施，MB 似乎是一种相当安全的治疗方法。即使在较低剂量下，皮肤坏死的渗出仍然令人担忧。因此，对于对血管加压药反应不佳且具有中央血管通路的患者，考虑 MB 可能是合理的。
作用机制
（1）亚甲蓝通过抑制一氧化氮合酶引起血管收缩：
这是一种潜在危险的增加血压的方法，因为它可能会损害微血管灌注。
历史上，一氧化氮合成抑制剂已被证明会增加感染性休克的死亡率。
（2）亚甲蓝抑制鸟苷酸环化酶，从而阻断三磷酸鸟苷转化为cGMP（一种增加血管舒张的细胞内信号分子）。
（3）亚甲蓝可能能够接受来自 NADH 的电子并将其转移到线粒体中的细胞色素 C，从而绕过电子传递链的某些部分。这可以在某些电子传递链功能失调的情况下恢复线粒体功能；例如二甲双胍中毒。
羟钴胺
羟钴胺的禁忌症和注意事项
连续性肾脏替代治疗：
羟钴胺可能导致某些血液透析机发生故障。
可能出现实验室伪影：包括测量：
碱性磷酸酶。
胆红素。
肌酐。
葡萄糖。
血红蛋白。
潜在并发症：
急性肾损伤。
草酸钙结石的形成。
恶心。
红斑。
淋巴细胞减少症。
羟钴胺的适应症
[1] 难治性血管扩张性休克，可能包括：
术后血管麻痹。
药物引起的血管麻痹。
难治性感染性休克（一项初步试验显示血管加压素需求减少，动物研究显示存活率提高，支持该结论）。
[2] 氰化物毒性。
对于有亚甲蓝禁忌症的患者，羟钴胺可能比亚甲蓝更可取，其中包括 ：
G6PD 缺乏症。
罹患血清素综合征的风险。
严重的肺动脉高压。
羟钴胺的剂量
通常剂量为5 克静脉注射，持续 10-15 分钟）。 然而，一些报告描述了 10 克的使用量。
大多数研究描述了单剂量羟钴胺的使用。
药代动力学
半衰期可能为~26-31小时。
药效学和作用机制
羟钴胺素直接抑制一氧化氮，也抑制一氧化氮合酶。它也可能通过消除内源性血管扩张剂硫化氢 (H2S) 发挥作用。
