脓毒症是一种由感染引发的宿主反应失调所导致的威胁生命的器官功能障碍。据统计，1990年至2017年期间，全球记录了约4890万例脓毒症病例，相关死亡人数达1100万。自1991年首次定义以来，许多里程碑式的研究推动了脓毒症和脓毒性休克的治疗进展。2001年，Rivers等人发现早期静脉补液可能改善住院患者的总体死亡率。同样在2004年，Kumar等人证明，每延迟一小时使用抗生素，生存率可能会显著降低。从那时起，多个研究探讨了血管加压药、糖皮质激素甚至维生素C在重症脓毒症和脓毒性休克管理中的作用，旨在制定一套有效的治疗指南。
在这些研究中，主要负责规范脓毒症管理政策的实体是国际存活脓毒症指南（Surviving Sepsis Campaign, SSC）。其次，像美国的**医疗保险与医疗补助服务中心（Centers for Medicare and Medicaid Services, CMS）**等机构也要求遵循脓毒症集束治疗的时间节点，作为医疗机构获得报销的前提。尽管脓毒症研究已历时多年，临床医生仍不断接收到更新建议，以探索新的策略来提高总体生存率并降低患者的死亡率。表1中概述了这些推荐策略。
什么是“脓毒症”？
在脓毒症中，病原体触发了机体最初的过度炎症和免疫反应，从而导致多个通路的激活或抑制，最终引起循环和代谢功能障碍。临床上，脓毒症的定义是存在感染证据的同时满足两个或以上的全身炎症反应综合征（SIRS）标准。重症脓毒症则是指伴有器官功能障碍的脓毒症。这种失调的反应结果之一是即使在补液复苏后，血流动力学仍然不稳定，这种情况最终被归类为“脓毒性休克”，其仍然是导致高死亡率的重要原因之一。
2024年，我能做些什么来对抗脓毒症？
目前的抗生素治疗推荐基于对急性细菌感染的怀疑，在识别出脓毒性休克后1小时内，或在无休克的脓毒症患者中3小时内，应给予“广谱”抗菌方案。
5. 血管加压药
根据国际存活脓毒症指南（SSC）的推荐，在充分液体复苏后，血管加压药治疗应按步骤进行。首选去甲肾上腺素，若不能维持平均动脉压（MAP）≥65 mmHg，可追加血管加压素，随后是肾上腺素。如果存在心功能不全，可在去甲肾上腺素的基础上加用多巴酚丁胺，或单独使用肾上腺素。
值得注意的是，CENSER和CLOVERS试验研究了常规脓毒症管理（即静脉补液后使用血管加压药）与早期使用去甲肾上腺素的效果。CENSER试验显示，与常规治疗相比，早期使用去甲肾上腺素可在6小时内更好地控制休克；而CLOVERS试验则发现，两组间的死亡率和不良事件无显著差异。
对于使用去甲肾上腺素但MAP仍未达到65 mmHg的成人脓毒性休克患者，建议添加血管加压素，而不是单纯提高去甲肾上腺素的剂量。
总结： 当前重症脓毒症和脓毒性休克的血管加压药使用推荐遵循算法化步骤，即：静脉补液→去甲肾上腺素→血管加压素→肾上腺素（若无心功能不全）。
6. 糖皮质激素
在脓毒症管理中，糖皮质激素的使用一直是一个颇具争议的话题。SSC目前推荐在持续使用血管加压药时联合静脉糖皮质激素治疗。常见的方案是氢化可的松200 mg/天，每6小时给予50 mg，或连续输注。
HYPRESS试验研究了早期使用氢化可的松治疗尚未发展为脓毒性休克的重症脓毒症患者，结果发现，与安慰剂相比，氢化可的松并未在14天内降低发展为脓毒性休克的风险。
当前推荐： 在持续使用血管加压药或尽管使用血管加压药但仍存在低血压的情况下，使用糖皮质激素。
7. 其他要点
维生素C
Lamontagne等人的研究发现，对于正在ICU接受血管加压药治疗的脓毒症成人患者，静脉给予维生素C在28天内的死亡风险较安慰剂更高。
当前推荐： SSC建议不要静脉给予维生素C。
白蛋白
ALBIOS研究比较了在晶体液基础上补充白蛋白与单独使用晶体液对重症脓毒症患者存活率的影响，结果显示28天和90天内补充白蛋白未能改善总体存活率。
当前推荐： 对于已接受大量晶体液的患者，可考虑补充白蛋白。
1. 筛查工具
急诊科已研究了多种脓毒症筛查工具，包括qSOFA、SIRS、NEWS和MEWS。Sepsis-3最初认为qSOFA是早期识别脓毒症的优越工具。然而，2021年SSC指南建议不要单独使用qSOFA，相比之下，SIRS、NEWS或MEWS可能更具价值。
一项最新研究将SIRS和qSOFA与电子健康记录生成的脓毒症预测模型进行比较，结果发现qSOFA和SIRS在临床及时性方面优于预测模型。
总结： qSOFA不应作为单一筛查工具，NEWS、MEWS或SIRS可能更有优势。
2. 乳酸清除与毛细血管充盈时间（CRT）
大多数机构正在逐步转向电子健康记录生成的脓毒症医嘱集。然而，“必要”的检测因临床中心而异。乳酸清除一直是一个有争议的话题。SSC 2021指南建议，当乳酸水平升高（≥4 mmol/L）时，通过观察乳酸的动态下降来指导复苏。
ANDROMEDA-SHOCK试验比较了以CRT为目标与以乳酸清除为目标的复苏策略对28天死亡率的影响，结果显示两组间无显著差异。CRT组的死亡率为34.9%，而乳酸组为43.4%。
总结： 脓毒性休克中没有明确的复苏“终点”，但CRT或乳酸清除可作为参考。
3. 静脉补液
脓毒症管理中一个最大的争议点是急性期脓毒性休克的静脉补液策略。对于脓毒性休克或有低灌注表现的患者，SSC指南弱推荐在复苏的前三小时内至少给予30 mL/kg的晶体液。当前推荐优先使用平衡晶体液（如乳酸林格液），其优于生理盐水。
CLOVERS试验研究了常规补液与早期血管加压药使用及限制补液的比较，结果显示90天内，两组在死亡率和不良事件方面无显著差异。
总结： 建议在复苏的前三小时内给予30 mL/kg的乳酸林格液，但需根据临床判断避免液体过载。
4. 抗生素
在重症脓毒症和脓毒性休克的急性阶段，经验性广谱抗生素方案已成为治疗的核心。SSC指南建议根据以下因素确定抗生素的使用：临床检查中感染的可能性、对MRSA或多重耐药菌的怀疑、以及病毒或真菌感染的可能。
Ferrer等人研究了抗生素给予时间与死亡率的关系，发现每延迟一小时给予抗生素，死亡率会显著增加。
总结： 对于脓毒性休克患者，需在识别后1小时内给予广谱抗生素；而对于无休克的脓毒症患者，应在3小时内给予。
蛋白C
PROWESS-SHOCK试验比较了重组人活化蛋白C与安慰剂，结果显示无论28天还是90天内，蛋白C对死亡率均无显著改善。
当前推荐： SSC不建议使用活化蛋白C。
ECMO
Helwani等人的研究表明，对于存在严重心肌病并伴有持续低血压的脓毒性休克患者，如果常规治疗无效且存在严重心脏收缩功能障碍和器官灌注不足，可考虑使用VA-ECMO。
当前推荐： SSC仅建议在常规机械通气失败时使用VV-ECMO，并未明确推荐VA-ECMO。
