引言
急性循环衰竭治疗的目的是维持足够的灌注压以保证组织氧合。血管加压药和正性肌力药物是休克综合征管理的基石。选择血管活性药物的关键在于识别休克类型，因为不同的血管活性药物作用机制不同，针对的病理生理过程也有所不同。
原则
在严重低血压（尤其是未明确诊断的休克）时，尽早使用血管加压药，排除梗阻性休克后可立即应用。
在严重低血压时，确保在开始使用血管活性药物前进行适当的液体复苏。
根据组织灌注情况调整血管活性药物的剂量。
如果存在组织灌注不足的证据，目标是使平均动脉压（MAP）维持在60-65 mmHg之间（慢性高血压患者可目标MAP > 70 mmHg）。
血管活性药物主要通过中心静脉导管给药，但在低剂量下可考虑通过外周静脉给药。
优先使用侵入性血压监测，以便及时识别血压变化并精确调整血管活性药物的剂量。
定期监测可能出现的并发症，例如心律失常和外周缺血。
超声心动图在休克的诊断和治疗中具有重要作用。
对于难治性休克患者，考虑进行先进的血流动力学检查，如心输出量监测。
分布性休克中的血管活性药物
脓毒性休克
脓毒性休克主要由血管扩张和相对低血容量引起，尽管心排出量增加，但心肌抑制通常存在。
去甲肾上腺素是首选的血管活性药物，具有静脉收缩（增加前负荷）、动脉收缩、正性肌力作用、改善心排出量和肾脏灌注的效果。
当去甲肾上腺素剂量超过15-20 mcg/min且未能达到目标时，可以考虑添加第二种血管活性药物（如加压素或肾上腺素）。
当去甲肾上腺素剂量达到15-20 mcg/min时，可以考虑添加静脉氢化可的松50 mg，每6小时一次，前提是先给予100 mg的推注剂量。
在存在心肌抑制的情况下，且去甲肾上腺素剂量低于15-20 mcg/min时，可以考虑添加静脉多巴酚丁胺（2-5 mcg/kg/min）。
一旦目标达到并优化，可逐渐减量血管活性药物。建议先减量去甲肾上腺素，再减量加压素。
过敏性休克
过敏性休克是一种急性多系统疾病（主要影响心脏、肺和血管），由肥大细胞、嗜碱性粒细胞和巨噬细胞突然释放介质进入循环引起。
停止接触疑似致敏源。
静脉注射肾上腺素，初始剂量为0.05-0.1 mg。如果没有反应，改为以0.1 mcg/kg/min的速度持续滴注肾上腺素。肾上腺素是首选药物，它能够逆转外周血管扩张并减少水肿，记住首选肌注，0.3-0.5mg。
快速静脉输注20 ml/kg的晶体液。避免使用胶体液。
可考虑使用H1抗组胺药，静脉氯苯那敏10 mg，以对抗组胺介导的血管扩张和支气管收缩。目前尚无关于H2抗组胺药使用的证据。
可考虑静脉注射氢化可的松200 mg，以缩短过敏反应的持续时间。
神经源性休克
继发于脊髓损伤或疾病的神经源性休克，导致外周神经缺乏交感神经张力，造成血管源性和心源性不稳定。
需要进行液体复苏以恢复血管内血容量。
去甲肾上腺素被推荐作为初始药物，因为它具有α和β的双重作用。
如果需要第二种血管加压药，可以添加肾上腺素。
心源性休克中的血管活性药物
心源性休克的特点是由于心肌抑制或结构异常导致的组织灌注不足的综合征。
心源性休克的原因：a. 左心室衰竭是最常见的，具有3种病理生理状态。b. 右心室衰竭；c. 结构性心脏病；d. 心律失常
建议早期进行超声心动图检查，以便诊断和监测治疗效果。
如果有需要紧急复通的指征，建议尽早进行心脏科会诊。
对于液体反应性患者，进行液体反应性测试并纠正低血容量。
心源性休克中首选的血管活性药物仍不明确，因为缺乏足够的证据来指导使用某一种药物。
根据心源性休克的类型，初始的血管活性药物选择如下：
| 心源性休克类型 | 血管活性药物 | 管理考虑 |
|---|---|---|
| 寒冷潮湿型 (低心输出量 & 高外周血管阻力) | - 去甲肾上腺素或多巴胺 - 正性肌力药物 | - 在低血压和存在心律失常时优先使用去甲肾上腺素 - 在心动过缓时优先使用多巴胺 - 稳定后及心肌梗死复通后考虑添加正性肌力药物 |
| 寒冷干燥型 (低心输出量 & 正常充盈压) | - 去甲肾上腺素或多巴胺 - 正性肌力药物 - 小剂量液体推注 | - 在低血压和存在心律失常时优先使用去甲肾上腺素 - 在心动过缓时优先使用多巴胺 - 稳定后及心肌梗死复通后考虑添加正性肌力药物 - 如果患者对液体治疗有反应，可给予小剂量液体推注 |
| 血管扩张型温暖潮湿或混合型 (心源性 & 血管扩张型) | - 去甲肾上腺素 | - 去甲肾上腺素在低血压和存在心律失常时优先使用 - 在心动过缓时优先使用多巴胺 - 稳定后及心肌梗死复通后考虑添加正性肌力药物 - 这种亚型具有低外周血管阻力，考虑血流动力学指导的治疗 |
右心室衰竭及正常血压的休克管理
以下表格总结了右心室衰竭和有症状的正常血压休克的血管活性药物及管理考虑因素：
| 休克类型 | 血管活性药物 | 管理考虑 |
|---|---|---|
| 右心室衰竭在休克中 | - 去甲肾上腺素 - 多巴胺 - 加压素 | - 目标包括优化前负荷，减少肺动脉阻力（右心室后负荷） - 心动过缓时使用多巴胺 - 加压素可提高外周血管阻力，但对肺动脉阻力无影响 - 可考虑吸入性肺血管扩张药物 |
| 正常血压的休克（有症状） | - 去甲肾上腺素 - 多巴胺 - 加压素 - 正性肌力药物 - 多巴酚丁胺、米力农或左西孟旦 | - 给予液体推注 - 血流动力学目标包括优化前负荷，减少肺动脉阻力（右心室后负荷） - 考虑使用吸入性肺血管扩张药物 - 初始使用正性肌力药物可能适当，因为此亚型收缩压 > 90 mm Hg 且外周血管阻力相对较高 - 在孤立性左心功能不全时首选多巴酚丁胺 - 在存在增加的肺动脉阻力和右心功能不全，或使用β受体阻滞剂的患者中，首选左西孟旦或米力农，因为它们的作用不依赖于β-肾上腺素受体 |
