病例陈述
一名 23 岁男性因呼吸窘迫、咳嗽和发烧 10 天而到急诊科就诊。他在急诊科接受了评估，被诊断为肺水肿，继发于二尖瓣反流和二尖瓣脱垂综合征。他接受了抗生素和利尿剂治疗并出院回家。三个月后，他因类似症状再次到急诊科就诊，对此他接受了对症治疗并出院。4 个月后，患者再次出现呼吸窘迫恶化和咳嗽发烧。呼吸困难没有伴有端坐呼吸、脚部水肿或心悸。患者被送入内科 ICU。他没有关节痛、肌痛、皮疹或其他自身免疫性疾病的病史。他否认有任何吸烟史、工作相关或职业暴露史、药物摄入史或近期旅行史。
体格检查结果
在内科重症监护室，患者体温为 37.8 °C，心率为 110 次/分钟，呼吸频率为 32 次/分钟，血压为 100/70 毫米汞柱。患者氧饱和度为 98%，通过鼻导管每分钟吸入 2 升氧气。胸部检查显示呼吸辅助肌活动，双侧下肺野可听到细小的捻发音。心脏检查显示二尖瓣区有全收缩期杂音，并传导至腋窝。未发现胸骨旁隆起、颈静脉压升高或足部水肿。无杵状指、肝脾肿大或浅表淋巴结肿大。其余体格检查结果无异常。
诊断研究
血液白细胞计数升高（40,100 个细胞/mm 3），嗜酸性粒细胞计数为 26,000 个细胞/mm 3。重复血液检查表明白细胞增多以及嗜酸性粒细胞绝对计数升高。他的总 IgE 为 157.3 IU/mL（正常值，<40 IU/mL）。蠕虫血清学检测和粪便虫卵和寄生虫检测结果均为阴性。胸部 X 线摄影和增强 CT 成像显示双下、左上和左舌叶区域大面积实变和毛玻璃影。此外，双侧下肺叶和左上肺叶区域可见小叶中心结节（图 1 A）。记录到纵隔淋巴结周围增强（图 1 B）。进行了支气管肺泡灌洗和经支气管肺活检，并从左舌叶采集了组织样本。BAL 液显示明显嗜酸性粒细胞增多 (13%)。细菌和真菌培养结果为阴性。经支气管肺活检标本分析显示嗜酸性炎症（图 2）。淋巴结活检仅显示反应性变化。肺量计检查显示 FEV 1 /FVC 比率正常 (0.84)，排除潜在的阻塞性通气障碍，FVC 降低（2.1 L；即预测值的 60%）提示有限制性病理。肺总量减少（预测值的 62%）证实了限制性病理。肺一氧化碳弥散能力 (D lco)降低（预测值的 60%），证实了潜在的肺实质病理（肺总量和 D lco）。鼻旁窦 CT 成像和神经传导研究结果正常。抗中性粒细胞胞质抗体和抗核抗体的结果均为阴性。尿液分析结果正常。超声心动图检查：左心房、左心室扩张，二尖瓣后叶固定，二尖瓣前叶脱垂，二尖瓣返流严重，舒张功能障碍2级，左心室射血分数55%。心脏MRI检查：风湿性心脏病，无晚期钆着色，无心肌水肿，无心肌纤维化。
图 1 胸部 CT 成像，显示患病的肺部。A，肺部轴向切面，显示左右下叶和舌叶实变。B，纵隔轴向切面。
图 2 经支气管肺活检，显示肺泡组织浸润嗜酸性粒细胞（箭头）。
骨髓抽吸物的细胞学评估正常，但嗜酸性粒细胞计数升高（43%）。抽吸物的全基因组测序表明存在FIP1L1 - PDGFRA（融合）突变。
诊断是什么？
诊断：原发性骨髓增生性嗜酸性粒细胞增多症
讨论
嗜酸粒细胞增多症 (HES) 通常发生在 20 至 40 岁之间。男性发病率高于女性，男女比例为 4:1。在儿童中，HES 可能与 8 号染色体三体或 21 号染色体三体有关。嗜酸粒细胞增多症的特征是嗜酸粒细胞计数持续升高，超过 1.5 × 10 9 /L 血液，间隔至少 1 个月记录一次。组织嗜酸粒细胞增多症定义为骨髓穿刺液中嗜酸粒细胞 > 所有有核细胞的 20%；根据经验丰富的病理学家的意见，嗜酸粒细胞浸润组织明显增加；或免疫染色显示组织中嗜酸粒细胞衍生蛋白大量细胞外沉积。嗜酸粒细胞增多症是一组以多器官受损为特征的疾病。疾病的表现取决于所涉及的器官。
嗜酸性粒细胞增多症的根本原因可能是原发性的，也可能是继发性的。原发性 HES 是由非恶性细胞克隆性增殖引起的。它可能是骨髓变异或淋巴变异。继发性 HES 通常是继发于感染和恶性肿瘤。如果没有已知的病因，则被标记为特发性 HES。
近 40% 至 60% 的 HES 病例有肺部受累，患者常有慢性咳嗽和呼吸困难。放射学表现包括肺实变、纵隔淋巴结肿大和肺栓塞。鉴别诊断包括嗜酸性支气管哮喘表型、过敏性支气管肺曲霉病、嗜酸性肉芽肿性多血管炎和慢性嗜酸性肺炎。虽然任何寄生虫感染都可能导致 HES，但 Löffler 综合征和热带肺嗜酸性粒细胞增多症是仅局限于肺部的继发性 HES，有针对性的治疗方法。肺功能测试结果显示限制性疾病，没有气道阻塞，有助于将鉴别诊断范围缩小到 HES 和慢性嗜酸性肺炎。BAL 嗜酸性粒细胞增多超过 2% 是嗜酸性粒细胞浸润肺部的典型表现，尽管嗜酸性肺病的水平通常超过 10%。如果患者因类固醇治疗导致 BAL 嗜酸性粒细胞假性低下，或怀疑有其他病因（如恶性肿瘤），则需要进行肺活检。
HES 的治疗取决于病因。虽然许多突变都会导致 HES，但FIP1L1-PDGFRA是最常见的突变，可通过荧光原位杂交或逆转录聚合酶链反应在外周血或骨髓中检测到。不同研究中FIP1L1 - PDGFRA突变的患病率差异很大，从 3% 到 12% 不等。FIP1L1 - PDGFRA突变对酪氨酸激酶抑制剂（包括伊马替尼）反应良好。继发性 HES 比原发性 HES 更常见，原发性 HES 的治疗侧重于潜在病因。在热带国家，寄生虫感染是继发性 HES 的常见原因，并且可以治疗。通过血清和粪便检查排除可能的寄生虫感染后，可以检查骨髓以证明血液系统恶性肿瘤的可能性。
HES 并发症可根据症状进行治疗，例如阻塞性气道疾病使用支气管扩张剂，血栓性疾病使用抗凝剂，心力衰竭使用标准疗法。大多数突变的髓系 HES 对酪氨酸激酶抑制剂伊马替尼有反应。在没有危及生命的情况下，伊马替尼的剂量为每天一次 100 毫克。在严重的情况下，例如伴有 HES 的 ARDS、伴有 HES 的失代偿性心力衰竭和神经精神表现，可以使用每天一次 400 毫克。在危及生命的疾病情况下，应同时使用类固醇以减少嗜酸性粒细胞负荷并防止因嗜酸性粒细胞死亡脱粒而导致的伊马替尼后器官功能障碍。
临床病程
患者开始服用甲磺酸伊马替尼，100 mg，每日一次。随后，患者症状改善，嗜酸性粒细胞在 6 周内逐渐降至正常水平。随访 CT 影像显示肺部阴影完全消失（图 3）。
图 3 后续 CT 图像显示肺部浸润完全消退。
临床要点
HES 可以是原发性 HES，其特征是克隆性增殖，也可以是继发性 HES，其继发于感染和恶性肿瘤。
HES 是一种全身性疾病，可出现无症状肺浸润、胸腔积液或危及生命的肺栓塞等肺部表现。
3具有适当突变的 HES，包括 FIP1L1-PDGFRA，可以通过酪氨酸激酶抑制剂（如伊马替尼）成功治疗。
ES 中的类固醇的使用适用于危及生命的疾病。
