病例情况一名 65 岁男性，最近被诊断为肺结核，过去 2 个月一直在接受抗结核治疗，因咳血病史到急诊室就诊。过去 2 周，他一直有痰带血的病史，但今天早上，他咳出了大约一杯鲜红色的血。在描述他的症状时，他咳出了大量血液，约 300 毫升。
咯血是指从气管-支气管树咳出血液。大咯血是指 24 小时内咳出 300-600 毫升血液或每小时咳出 >100 毫升血液。据估计，肺泡腔内 400 毫升血液足以显著抑制气体交换，死亡原因通常是窒息而不是失血。任何导致呼吸功能障碍和/或血流动力学不稳定的咯血量都会危及生命并构成医疗紧急情况。生命风险取决于出血量和出血速度、患者咳血的能力和潜在的心肺储备。死亡率可能超过 50%。
步骤 1：开始复苏
询问病人病史，了解大概的咯血量。对病人进行快速身体检查后，开始复苏。
呼吸道
保持呼吸道通畅是处理的第一要务，主要目的是防止窒息。
患侧卧位，患侧朝向地面，以避免血液吸入未患侧肺部。因此，必须先确定出血的半胸腔。临床症状和体征以及胸部X光检查结果可用于缩小病变部位。
支气管内出血严重且弥漫时，可插管单腔气管插管。这样可以立即控制气道，以便进行充分的抽吸和诊断性及治疗性光纤支气管镜检查。在没有双腔管或缺乏专业知识的情况下，这种方法也可能有帮助。
如果出血是单侧的，双腔气管插管有助于隔离肺部并单独通气。但是，双腔管容易被血块堵塞，并且无法通过足够大小的支气管镜，无法在视野开阔的情况下进行支气管清洁。但是，仍然可以通过纤维支气管镜确认插管位置。操作时要小心，因为这可能会导致插管移位。
还可以通过将单腔气管插管推进至未受影响的一侧来实现单侧肺通气（健康侧）。
呼吸
气管支气管内血液过多可能成为气体交换的主要障碍。通过输氧保持血氧饱和度在 94% 以上。
循环：
所有患者均应入住重症监护病房。应持续监测生命体征。
应插入动脉导管以持续监测血压。
应插入两条大口径静脉导管或中心静脉导管并开始静脉输液。
如果病情迅速恶化，应在等待血型鉴定和交叉配血的同时输注O型阳性血（育龄妇女输注O型阴性血），同时根据需求确定血型、交叉配血和红细胞单位需求，评估血容量损失的严重程度。
监测生命体征并量化咯血。
使用止咳药控制咳嗽。必须避免胸部物理治疗。
经验性抗生素治疗，对伴有呼吸道感染的咯血有用。
请勿口服，以避免支气管吸入并方便进行紧急检查，例如支气管镜检查、CT 或血管造影。
可以开始使用抗纤维蛋白溶解剂（氨基己酸、氨甲环酸 [TA]）。这些药物通过抑制血凝块溶解过程起作用，从而减少出血。
监测凝血状况和血小板计数并适当更换。
第 2 步：临床评估和出血部位定位
诊断咯血的第一步是确定出血源：呼吸道还是鼻咽或胃肠道。50% 的患者详细病史可确定正确的出血源。
咯血的特征是咳嗽并伴有泡沫痰，用石蕊试纸检测呈碱性。相反，呕血伴有恶心和呕吐，且通常呈酸性。鼻出血通常是创伤性的，可通过前鼻镜检查和口咽检查进行定位。任何部位的吸入性血液或吞咽血液都可能使最初确定出血来源变得困难。
胸部X光片或CT扫描上的明显病变将有助于确定出血部位。
步骤 3：找出病因
详细询问病史并进行体格检查，牢记严重咯血的各种原因（表10.1）。
表 10.1 严重咯血的原因
来源：大咯血
支气管扩张 | 肺结核 |
|---|---|
蛀牙真菌感染——曲霉菌病 | 支气管癌 |
严重二尖瓣狭窄 | 凝血病 |
异物 | 创伤 |
血管炎 | 肺栓塞 |
体格检查 ：应注意出血量、颜色和性质。检查时，寻找表10.2中提到的可指向特定诊断的特定体征。
表 10.2 重点体格检查
来源：大咯血
杵状指——支气管扩张或肺癌 |
喘鸣——气管肿瘤或异物 |
口腔溃疡、口疮、生殖器溃疡和葡萄膜炎——白塞氏病，其中肺动静脉畸形 (AVM) 是引起咯血的原因 |
皮肤紫癜或瘀斑——凝血障碍 |
舒张期杂音——二尖瓣狭窄 |
鞍鼻伴有鼻炎和鼻中隔穿孔——韦格纳肉芽肿 |
步骤 4：计划辅助检查
所有患者都应进行以下检查：
血液检查
血红蛋白、血细胞比容、血小板计数、凝血研究（凝血酶原时间包括国际标准化比率、部分凝血活酶时间）。
肾功能检查（CKD患者的血小板功能较差，出血量较多）。
肝功能测试（慢性肝病 (CLD) 患者的凝血功能往往较差）。
动脉血气分析。
D-二聚体（用于静脉血栓栓塞症）。
尿液分析。（用于血管炎和好牧场综合征）。
胸部X线
在 60% 的病例中，胸部 X 光检查有助于定位出血源并确定可能的病因，例如肺肿块、空洞性病变或肺泡出血。
进一步调查将取决于可能的诊断
应检测痰液/支气管肺泡灌洗液中的细菌，包括分枝杆菌、真菌和恶性细胞。
多层螺旋 CT (MDCT/HRCT) 已被证明在定位出血部位方面具有相当大的诊断价值。增强 CT 结合多平面重组图像，可产生高分辨率血管造影研究。因此，MDCT 血管造影能够以高灵敏度识别出血源和潜在病理。这对于计划动脉栓塞的介入放射科医生来说尤其重要。
若无法进行MDCT，可行增强单探测器螺旋CT检查以发现支气管和非支气管系统性动脉血管病变，如胸主动脉瘤和动静脉畸形。除危及生命的情况外，胸部CT扫描最好在支气管镜检查前进行。
第五步：支气管镜检查
诊断性支气管镜检查是诊断和定位咯血的主要方法。硬质支气管镜检查因其能够保持气道通畅而成为大咯血病例的理想选择。
柔性支气管镜检查 (FOB) 的应用更为广泛，因为无需全身麻醉和手术室套件，可在患者床边轻松进行。可将血管活性药物直接滴入出血源。支气管镜检查在定位出血部位方面的总体诊断准确率为 50%，但在确定潜在原因方面用处不大。其他缺点包括活动性咯血期间无法显影，以及在大多数情况下支气管内治疗无效。进行支气管镜检查的理想时间存在争议，但共识是对于大咯血患者进行紧急支气管镜检查。
如果在某个节段发现血凝块栓塞，建议不要将其移除，因为它可能会再次引发大咯血。
给予局部治疗：可以通过纤维支气管镜尝试以下治疗措施来控制出血。
患侧肺部进行冰盐水支气管灌洗
在出血部位用最多 1000 毫升冰盐水（每次 50 毫升）冲洗
使用局部止血剂，如肾上腺素（1:20,000）或凝血酶-纤维蛋白原
使用氧化再生纤维素网片进行填塞疗法
可以使用柔性支气管镜尝试的另一种替代部位特定疗法包括使用球囊填塞导管进行支气管内填塞，以防止吸入未受影响的对侧肺并保持气体交换。
第六步：开始药物治疗
根据潜在病症，需要使用抗生素和类固醇来控制诱发因素。
静脉注射加压素并未证明能改善结果，因此通常使用氨甲环酸等疗法。
使用适当的血小板、新鲜冷冻血浆和冷沉淀纠正凝血异常。
可以尝试凝血酶原复合物浓缩物 (PCC)/重组活化因子 VII (rFVIIa)，因为据报道，当无法立即进行常规治疗时，它是一种有效的暂时措施，适用于不稳定的咯血患者。
第七步：支气管动脉栓塞术（BAE）
支气管动脉造影对出血源定位及栓塞血管有较高的价值，大咯血最常见的来源是支气管循环（高压回路，收缩压为 120 mmHg），占所有病例的 95%。不到 5% 的出血来自肺循环（低压回路，收缩压为 15-20 mmHg）。
一旦找到出血的支气管动脉，就会将颗粒（聚乙烯醇泡沫、可吸收明胶、Gianturco 钢圈棉片）注入动脉。BAE 可在 75-90% 的病例中立即控制出血。在 20% 的病例中观察到栓塞后咯血复发。
请记住，这只是一个暂时性的程序，同时要尽一切努力做出明确的诊断并进行相应的治疗，但 AV 畸形除外，因为这可能是确定的治疗方法。
如果支气管动脉造影未发现出血血管，则需要进行肺血管造影以检查肺循环。
支气管动脉栓塞失败后，应尝试重新检查支气管镜检查（最好使用硬质支气管镜检查）以定位和控制出血，然后评估手术切除的可行性。
第 8 步：手术切除（肺段切除术、肺叶切除术和全肺切除术）
下列情况适合进行手术：
无法进行 BAE 或技术上不可行，或者尽管进行了栓塞治疗，但仍继续出血或吸入血液。
如果病变可以定位并且患者适合手术，则可以进行手术切除出血部位。
当咯血的严重程度（出血速度和出血量）阻碍安全的 BAE 时，手术也是更好的选择。
大咯血手术的更具体指征包括对药物治疗有抵抗力的真菌瘤引起的持续性出血、支气管腺瘤、医源性肺动脉破裂、主动脉瘤漏出、包虫囊肿和特定的动静脉畸形。
第九步：支气管内近距离放射治疗
这种疗法对治疗残留或复发的癌症有很好的效果。对于接受过最大剂量外照射治疗的患者，这种方法是有效的。然而，这种方法也有潜在的危险。大咯血和纵隔瘘是最常见的并发症。
