一位45岁的非酗酒男性患者,因持续性上腹痛就诊,症状持续1天,并伴有呕吐和轻度腹胀。6个月前曾有右上腹痛的病史。其生命体征稳定。腹部检查显示轻度压痛和腹胀,肠鸣音减弱。检查结果显示白细胞增多(13,000),血清胆红素为2.5 mg/dL,转氨酶水平升高四倍。血清淀粉酶为1420 IU,血清脂肪酶为1200 IU。腹部超声显示7毫米胆结石,胆总管正常,胰腺肿大并伴有胰周积液。最终诊断为胆源性胰腺炎。
急性胰腺炎可分为两大类型:急性水肿性(间质性)胰腺炎和坏死性急性胰腺炎。
步骤1:开始复苏并进行重点病史询问 按照第23章第2卷中提到的内容开始复苏。
详细询问病史。
大多数患者(95%)表现为急性上腹部疼痛,约50%的患者疼痛会放射至背部。此症状可能伴有恶心、呕吐、腹胀或发热。症状可能与体征不成比例。
询问饮酒史、既往胆结石病史、药物使用史、高甘油三酯血症史或已知恶性肿瘤史。
病史应着重于已知的胰腺炎病因(见表42.1),其中胆道疾病(如胆结石)和酗酒是最常见的两个病因。
步骤2:进行重点详细检查
患者可能有休克表现,或者根据疾病的严重程度,可能保持血流动力学稳定。
患者可能会出现低热、轻度黄疸、腹胀、压痛、肠麻痹、腹水和胸腔积液。
体格检查发现如心动过速、低血压、发热、血液浓缩(口腔黏膜干燥)和/或胸腔积液(肺底部叩诊钝音)提示病情加重,需特别注意。
步骤3:进行检查
完整血常规
血清淀粉酶
最初升高,但如果坏死广泛,2-3天后可能下降。胃肠道穿孔、肾功能衰竭、严重烧伤和糖尿病酮症酸中毒可能导致假阳性。血清脂肪酶
持续时间长于淀粉酶。对于晚期就诊的患者特别有帮助。在酒精性胰腺炎中,脂肪酶比淀粉酶更为敏感。血清淀粉酶和脂肪酶
这两者是诊断标志物,但没有预后价值。血清钙
通常偏低。动脉血气(ABG)、电解质、血糖和血清甘油三酯检查
肾功能检查
肝功能异常
提示胆道病因。C反应蛋白
胸部和腹部X光
有助于排除穿孔和肠麻痹。上腹部超声检查
观察是否有胆结石、胆管扩张、胆管结石证据及胰腺周围积液。
步骤4:急性胰腺炎的诊断
以下3项中的任何2项符合,即可诊断为急性胰腺炎:
典型的急性胰腺炎腹痛
血清淀粉酶或脂肪酶升高超过正常上限的三倍
腹部超声或CT/MRI显示典型的胰腺炎症表现
(对于符合1和2的患者,腹部影像学检查不必要用于诊断急性胰腺炎。)
步骤5:严重程度评估
疾病的预后取决于其严重程度。
大多数急性胰腺炎患者病情轻微,患者可在3-5天内恢复,无并发症。
20%的患者病情为中度或重度。
根据修改后的亚特兰大分级,疾病的严重程度由是否存在持续性器官衰竭来定义。
轻度疾病:没有局部并发症或持续性器官衰竭。
中度疾病:有局部并发症,但没有持续性器官衰竭。
重度疾病:如果持续性器官衰竭超过48小时且初次复苏无法缓解,归类为重度胰腺炎。
急性胰腺炎的预后评分系统
一种新的预后评分系统,急性胰腺炎床边评分指数(BISAP),已被证明是一种准确的急性胰腺炎患者风险分层方法(见表42.2)。其组成部分临床相关且易于获取。该评分简单、易懂且经济。BISAP的预后准确性与其他评分系统相似。
SIRS评分系统
像SIRS(系统性炎症反应综合征)这样的简单评分也被用来预测死亡率。SIRS定义为以下两个或更多标准的存在:
脉搏超过90次/分钟
呼吸超过20次/分钟
PaCO2低于32 mmHg
体温超过100.4°F或低于96.8°F
白细胞计数超过12,000或低于4000个细胞/mm³
或未成熟中性粒细胞超过10%
SIRS非常简单且经济,并且可以多次测量。SIRS持续超过48小时并为两个或更多时,预测死亡率为25%。然而,SIRS并不特别特异,可能会因为其他多种合并症而呈阳性。
累积SIRS评分(Cumulative SIRS)
累积SIRS是急性胰腺炎严重程度的一个新标志。它是累积SIRS阳性天数的总和。它增加了SIRS的特异性,并具有预测急性胰腺炎晚期并发症的潜力。
美国胃肠病学会指南(2018年)
2018年美国胃肠病学会指南建议,以下因素是预测急性胰腺炎严重疾病的指标:
老年
合并症
体重指数>30
胸腔积液或肺部浸润
血hematocrit>44
血尿素氮>20
尿素氮升高
高肌酐
初始SIRS评分>2
持续SIRS
持续器官衰竭
步骤6:为所有患者进行超声检查,选择性进行CT扫描
超声检查
超声检查无创,是评估胰腺炎的最佳初步工具。这可能显示胆结石或胰腺水肿。CT扫描
CT扫描应推迟至72小时或更长时间。如果通过上述标准确诊胰腺炎,应避免进行CT检查。
增强CT扫描(CECT)
腹部增强CT(CECT)是诊断和量化胰腺坏死的最精确的影像学方法,这对于预测预后非常重要(见表42.3)。这些变化在最初几天可能不明显。
表42.3 急性胰腺炎CT分级
(全尺寸表格)
如果禁忌使用CT,可进行腹部MRI。
早期CT扫描的唯一指征:在不确定诊断时。
随访CT扫描:如果怀疑出现并发症,则需要进行随访CT扫描。
CT扫描应按照适当的胰腺协议进行。动态CECT是必须的(使用100-150 mL造影剂,流速为3 mL/s)。如果胰腺的增强低于50 HU(正常胰腺为100-150 HU),则诊断为胰腺坏死。
步骤7:开始治疗
所有患有急性胰腺炎(AP)的患者,若有剧烈腹痛、呕吐、脱水和淀粉酶升高,应住院治疗。
对于血流动力学不稳定,伴有呼吸急促、低氧血症和尿量减少的患者,提示病情严重,应转入ICU。
有多种药物专门用于抑制胰腺炎的过程,但在对照试验中并未显示出任何治疗效果。
一般支持性治疗是急性胰腺炎治疗的主要方法。
(A) 液体治疗
患有重症胰腺炎的患者应进行积极的液体复苏。
这些患者有大量液体丧失至第三间隙,导致血液浓缩和相对胰腺床缺血,这可能进一步加剧胰腺坏死。因此,迅速恢复血管内液体容量是首要任务。
在24小时内,他们的液体需求不应超过4 L,通常采用晶体液。当前指南建议不使用高分子淀粉液体(HES)。
确保血管内液体容量充足后,可使用血管加压药。
避免使用侵入性血流动力学监测,但在心脏功能较差或血流动力学不稳定的患者中,特别是目标是保持尿量在0.5 mL/kg/h以上,血细胞比容低于30%,中心静脉压为6-8 cmH2O时,仍应进行此类监测。
对于其他肾功能正常的患者,液体充足性的最佳评估方法是每小时尿量,目标为0.5 mL/kg/h。
超声多普勒评估下腔静脉充盈是另一种有效的床边液体充足性评估方法。
(B) 疼痛缓解
尝试使用常规镇痛药物静脉给药。
阿片类药物并不禁忌。可以使用25–50 mcg的芬太尼透皮贴片来缓解疼痛。
避免使用非甾体抗炎药(NSAIDs)。
(C) 抗生素治疗
急性胰腺炎中的抗生素使用一直存在争议。在初期阶段,临床特征主要是炎症(SIRS),不需要使用抗生素。当前指南不推荐使用预防性抗生素。
只有在确诊为胆管炎(由胆总管结石引起)时,才有明确的治疗性抗生素指征。典型的病原体为革兰阴性菌如大肠杆菌和厌氧菌。三代头孢菌素和氟喹诺酮类药物是较好的初始选择。
在实际临床中,许多重症胰腺炎患者会进入ICU,可能需要中心静脉导管和尿管,有些患者可能还会依赖呼吸机或透析。因此,他们易发生医院获得性感染。此类患者的抗生素选择应根据ICU内感染的当地流行情况以及这些病原体的敏感性来决定。对于医院获得性感染,可以根据医院指南使用抗生素。
(D) 营养治疗
急性胰腺炎是一个高代谢状态,可能导致严重的营养缺乏。
轻度胰腺炎患者可在5–7天内开始口服摄入,而大多数重症急性胰腺炎患者无法长时间口服进食,因此需要营养支持。
此外,传统上治疗胰腺炎的唯一方法是通过禁食并使用胃管吸引来休息胰腺。然而,现在仅在胃肠麻痹且反复呕吐的患者中建议使用胃管吸引。
在这种患者中,应尽早(48小时内)开始经鼻空肠管(NJ管)进行肠内营养。空肠管应在胃幽门下30 cm处置入,在内镜/透视引导下或通过床边胃部膨胀技术完成。该方法不仅有助于营养支持,还能预防感染。
最近的研究显示,无法耐受口服进食的患者通过胃管喂养与空肠管喂养效果相似,但这一点仍存在争议。如果患者能够耐受口服进食,鼓励继续口服。
经肠内溶液应通过持续的24小时泵驱动输注开始。初始剂量为500 mL/天,逐步增加饮食量(250–500 mL/天),直到患者能够耐受其目标卡路里需求。
如果经过5-7天的试验,单纯通过肠内途径无法满足营养目标,可考虑联合肠内和静脉营养支持(TPN加EN)。
早期总静脉营养(TPN)曾用于营养支持,但它昂贵并增加了导管感染的风险。禁食会导致肠道萎缩,减少肠道黏膜淋巴细胞和免疫球蛋白A(IgA),使胰腺坏死易受到细菌移位和感染。因此,TPN仅在无法进行肠内营养或补充不足的肠内营养时推荐使用。
监测血清葡萄糖,必要时进行静脉胰岛素输注。
避免过度喂养,并通过提供一些脂肪热量来改善葡萄糖耐受性,保持甘油三酯水平低于400 mg。
当患者可以恢复口服进食时,应开始低热量、低脂饮食,并逐渐增加。直到患者能够充分口服进食为止,这一过程可能持续2–3周。
步骤8:急性胆源性胰腺炎的早期ERCP
早期ERCP(48–72小时)仅适用于有胆管炎证据的急性胆源性胰腺炎患者。如果有疑问,可以进行内镜超声(EUS)/磁共振胰胆管成像(MRCP),以判断胆总管是否仍有结石滞留。此操作应由专家进行,因为它具有较高的失败率和并发症风险。
步骤9:并发症管理与手术
(A) 假性囊肿
假性囊肿是胰液的积聚,外面被肉芽组织包裹。假性囊肿通常需要至少4周才能形成。
引流
对于大且/或有症状的假性囊肿,需要进行引流。可以采用经皮超声引导的内镜引流或外科手术引流。
假性囊肿的常见并发症包括压迫邻近结构、破裂、感染和出血,发生率为5%。
(B) 感染性积液的CT引导引流
可能需要多个引流管。
(C) 内镜用于假性囊肿和胰腺坏死围墙(WOPN)的引流
应在内镜超声引导下进行。
只有感染性或有症状的WOPN才需要干预。
介入的前提是坏死组织不超过40%,且应紧邻胃或十二指肠。
胰腺管支架仅用于因外伤导致的胰腺管破裂。
自膨胀金属支架优于塑料支架。
(D) 手术
适应症包括以下情况:
胰腺坏死切除术
对于感染性胰腺坏死未能改善的患者,或当经皮/其他技术无法实施时,建议进行最小侵入性腹腔镜后腹膜手术。应尽量推迟干预至第4周进行,因为此时的效果通常较好。胰腺坏死合并假性动脉瘤和大出血
最佳管理方式为血管造影栓塞。腹腔压迫综合征
在经皮/其他引流技术失败的情况下,需要手术处理。假性囊肿的局部并发症
肠梗死
(E) 手术适应症的争议
广泛性(>50%)无菌性胰腺坏死合并持续多脏器衰竭,即便经过强化治疗也无法改善。
大多数外科医生避免进行手术治疗,因为这种情况与较高的死亡率相关。
步骤10:胆囊切除
胆囊切除应尽早安排,以避免胆源性胰腺炎复发(30%)。目前AGA指南推荐在轻度病例中在出院前进行胆囊切除。
胆囊切除应适用于有胆结石或胆泥的患者。
对于严重发作,建议等待4–6周,以便炎症消退,此时患者可能需要进行另一项干预来处理液体积聚或WOPN。
腹腔镜手术已被证明是可行且安全的,即使在需要手术清创的情况下也可以使用。