临床案例
一位58岁男性患者，吸烟史（8包年），患有糖尿病和高血压已有8年，因发热和急性呼吸困难于过去48小时内出现，前来急诊科就诊。体检发现，呼吸频率为34次/分钟，血压150/96 mmHg，心率112次/分钟，节律规则，吸氧4升/分钟使用面罩时血氧饱和度为86%。患者意识清楚，定向。胸部X线显示左下肺野实变。
社区获得性肺炎（CAP）概述
社区获得性肺炎（CAP）是导致住院、发病率和死亡率的重要原因之一。在所有患有CAP的患者中，约18%需要住院治疗，其中2-24%需要进入重症监护室（ICU）。住院患者的死亡率为17-49%。
步骤1：启动复苏
确保气道通畅。
氧疗：
如果血氧饱和度（SpO₂）< 90%或动脉血氧分压（PaO₂）< 60 mmHg，开始氧疗或高流量鼻导管氧疗（HFNC）。
如果在最大氧疗下仍存在低氧血症，伴有高碳酸血症进展或严重酸中毒，立即转入ICU。
评估血容量状态：
使用有创和/或无创血流动力学监测，根据需要给予静脉输液和/或血管活性药物。
步骤2：评估CAP的严重程度及风险分层
严重程度评估：根据各种严重程度评分系统评估CAP的严重程度，例如肺炎严重指数（PSI）、CURB-65、CRB-65以及2007年美国胸科协会/传染病学会（ATS/IDSA）ICU入院标准。
（a）肺炎严重指数（PSI）：
（b）CURB-65评分：
（c）2007年ATS/IDSA ICU入院标准：
包含2个主要标准（侵袭性机械通气、需要血管活性药物的脓毒性休克）和9个次要标准（意识混乱、呼吸频率 > 30次/分钟、PaO₂/FiO₂比 < 249、多叶浸润、血尿素氮 > 20 mg/dL、白细胞计数 < 4000/mm³、血小板计数 < 1,000,000/mm³、体温 < 36°C、需要液体复苏的低血压）。
满足1个主要标准或3个次要标准者需入ICU。
该标准预测ICU入院的敏感性为84%，特异性为78%。
包含5个核心要素：新发意识混乱（Confusion）、尿素氮 > 20 mg/dL、呼吸频率 > 30次/分钟、收缩压 < 90 mmHg或舒张压 < 60 mmHg、年龄≥65岁，每项得1分，总分5分。
CURB-65评分为0分的患者可在门诊管理，1-2分的患者通常需要普通病房治疗，3分及以上的患者需要住院并进行积极治疗，通常需要ICU治疗。
CURB-65在识别高风险患者方面具有优越的能力。其简化版本CRB-65去除了尿素测量，但在识别高风险患者方面效果不减。有研究建议将年龄组≥80岁（CRB-80）用于更好地预测死亡率。
PSI在预测CAP患者30天死亡率方面具有中到良好的准确性。
评分依据包括年龄、性别、合并症、体格检查发现、动脉血气分析、血液化学、血细胞比容和胸部X线发现等。
根据最终评分将患者分类为PSI I到V，死亡率从0.1%到27%不等。
PSI在识别低风险患者方面具有优越的能力。PSI I和II患者可在门诊管理，而IV和V类患者需要住院治疗。
步骤3：开始经验性抗生素治疗
严重社区获得性肺炎（CAP）治疗的原则如下：
1. 早期启动抗生素治疗
目标：在初步复苏措施进行的同时，尽早开始抗生素治疗，因为这可以降低死亡率。
具体操作：通过急诊科（ED）入院的严重CAP患者应在急诊科内尽早给予第一剂抗生素。
2. 进行培养检测
血液和痰培养：在开始抗生素治疗之前，应采集血液和痰液样本进行抗生素敏感性测试。
注意事项：尽管需要进行培养，但不应因此延迟抗生素的启动。
3. 选择初始抗生素
依据：初始抗生素的选择应基于详细和深入的病史，特别强调确定CAP的病因（参见表12.1），以及评估患者是否有感染耐药菌的风险（参见表12.2）。
4. 无耐药菌风险因素患者的初始抗生素选择
(a) 选择方案一：
β-内酰胺/β-内酰胺酶抑制剂（如阿莫西林-克拉维酸钾、氨苄西林-舒巴坦）或头孢菌素类（如头孢呋辛、头孢噻肟、头孢曲松）加上大环内酯类（如阿奇霉素、克拉霉素）、多西环素或呼吸氟喹诺酮类（如左氧氟沙星、莫西沙星）。
或者
(b) 选择方案二：
β-内酰胺类（如阿莫西林-克拉维酸钾、氨苄西林-舒巴坦、头孢呋辛、头孢噻肟、头孢曲松）加上阿奇霉素（适用于青霉素过敏患者）。
5. 有耐药菌风险因素患者的初始抗生素选择
(a) 怀疑铜绿假单胞菌或产扩展谱β-内酰胺酶（ESBL）的病原体
方案一：
抗肺炎链球菌、抗铜绿假单胞菌β-内酰胺类抗生素（如哌拉西林-他唑巴坦、头孢吡肟、头孢他啶/阿维巴坦、头孢哌酮-舒巴坦）或碳青霉烯类（如亚胺培南、美洛培南）加上抗铜绿假单胞菌氟喹诺酮类（如环丙沙星、左氧氟沙星）、多西环素或大环内酯类。
方案二：
抗肺炎链球菌、抗铜绿假单胞菌β-内酰胺类抗生素（如哌拉西林-他唑巴坦、头孢吡肟）加上氨基糖苷类（如阿米卡星）和大环内酯类（如阿奇霉素、克拉霉素）或抗铜绿假单胞菌氟喹诺酮类（如环丙沙星、左氧氟沙星）或多西环素。
注意：对于青霉素过敏的患者，用阿奇霉素替代β-内酰胺类抗生素。
(b) 怀疑多药耐药铜绿假单胞菌（多药耐药铜绿假单胞菌）
治疗：给予多粘菌素。
(c) 怀疑耐甲氧西林金黄色葡萄菌（MRSA）
治疗：添加万古霉素或利奈唑胺。
(d) 有误吸风险的人群（如脑血管意外、癫痫、吞咽困难、呕吐、头颈癌）
治疗：添加甲硝唑或克林霉素。
6. 抗生素使用原则
覆盖范围：所选抗生素应覆盖引起肺炎的常见病原体（包括典型和非典型病原体）。
给药途径：应采用静脉给药，并使用适当的剂量和频率，考虑药物的药代动力学和药效动力学特性。
给药方式：在适当情况下，可使用连续或延长静脉输注的抗生素。
遵循医院抗生素政策：如果医院有相关抗生素使用政策，应严格遵循。
根据局部敏感性模式调整：上述抗生素可根据当地病原体的敏感性模式进行调整，以提高治疗效果。
步骤 4：调查
在复苏和经验性抗生素治疗的同时，还应同时进行以下检查（见表12.3）：
步骤5：支持性治疗
严重社区获得性肺炎（CAP）伴随脓毒性休克和多器官功能不全/衰竭的患者，应按照适当的《幸存脓毒症指南》进行治疗。
患有慢性阻塞性肺疾病（COPD）或支气管哮喘的患者，应根据需要使用气溶胶支气管扩张剂，剂量和频率应足够。
无创通气（NIV）：
对于有低氧血症和呼吸工作增加（呼吸窘迫）的患者，特别是那些患有COPD或支气管哮喘的患者，应谨慎尝试使用NIV。
这些患者应密切监测，如果2小时后未见改善，可能需要插管并进行机械通气。
具有严重低氧血症或双侧/多叶浸润且有呼吸窘迫的患者，应立即进行侵袭性机械通气。
类固醇：
病毒性和曲霉菌肺炎患者
免疫抑制宿主
无法控制的糖尿病患者
对于血管活性药物难以控制的休克患者，应给予低剂量静脉注射类固醇。
对于COPD或支气管哮喘且正在口服类固醇治疗的患者，应继续给予等效的静脉类固醇剂量。
一些随机对照试验（RCTs）和荟萃分析建议，类固醇作为严重CAP伴有明显炎症反应的辅助治疗，但根据最新指南，不推荐常规使用。
根据幸存脓毒症指南，类固醇应仅在脓毒性休克无法通过血管活性药物治疗时使用。
避免在以下患者中使用类固醇：
严重CAP患者应接受常规的ICU支持措施。
步骤6：不响应治疗的患者
在开始适当的抗生素治疗后，患者的临床病程在3天内出现改善，临床评估依据Halm的临床稳定标准（体温≤37.8°C，心率≤100次/分钟，呼吸频率≤24次/分钟，收缩压≥90 mmHg，血氧饱和度≥90%，或动脉血氧分压≥60 mmHg（室内空气下），精神状态正常，口服摄入正常）或简化的ATS标准（咳嗽和呼吸困难改善，发热消退（>37.8°C）超过8小时，总白细胞计数较前一天下降10%，以及口服摄入充足）。生物标志物的改善（C-反应蛋白减少<50%，降钙素原降低）也可作为治疗反应的指导。
未在预期时间内表现出预期临床反应的患者被标记为不响应者。不响应的原因可能包括：
1. 感染相关原因：
（a）治疗失败：
定义为肺炎持续/进展，导致需要机械通气或发生脓毒性休克。这可能是早期（72小时内）或晚期（72小时后）。
可能由于以下各种原因：
初始经验性治疗未覆盖的病原体感染，
感染了非典型病原体（结核、强壮隐孢子虫病、H1N1流感病毒），
院内继发感染，
感染性并发症（肺旁脓胸、脓胸、肺脓肿、支气管梗阻）。
（b）缓慢反应者：
这些患者正在治疗中改善，但速度慢于预期。老年、合并症存在、严重感染（如革兰氏阴性杆菌、军团菌、金黄色葡萄球菌）是缓慢反应的预测因素。可能需要8至9天的治疗才能看到临床改善。
2. 非感染原因：
（a）恶性肿瘤（肺癌或转移性肿瘤），
（b）间质性肺病（如特发性组织化性肺炎、弥漫性肺泡损伤、超敏性肺炎、嗜酸性肺炎、肺泡出血、药物热、血管炎（Churg-Strauss综合征、魏格纳肉芽肿）），
（c）异物，
（d）肺栓塞、肺梗死，
（e）肺水肿，
（f）脂质性肺炎。
步骤7：不响应者的进一步检查
纤维支气管镜检查并分析支气管灌洗液（BAL）。
气管内吸取培养（最好为定量培养）及敏感性测试。
HIV血清学检测、甲型H1N1流感病毒检测、抗核抗体、抗中性粒细胞胞浆抗体检测。
BNP和pro-BNP水平检测。
D-二聚体水平检测，下肢静脉多普勒超声。
胸部超声检查/胸部计算机断层扫描（CT），以显示有无积液、脓胸或脓肿及其定位。
步骤8：抗生素治疗的持续时间
治疗持续时间取决于临床反应、所致病原体、存在的合并症、生物标志物反应及并发症的存在。
严重CAP患者应至少接受5天的治疗，通常为7-10天。患者在停药前应在48-72小时内无发热，且临床稳定。
在以下情况下，抗生素的持续时间可能延长至14天：
缓慢反应者
感染由铜绿假单胞菌、革兰氏阴性杆菌或金黄色葡萄球菌引起
存在肺脓肿或脓胸等并发症
存在由严重CAP引起的肺外及转移性感染（脑膜炎、心内膜炎）
