坏死性软组织感染（NSTIs）发病率较低，但死亡率很高。早期阶段诊断准确具有困难，需要高度的怀疑意识。治疗的支柱是早期的外科清创术，并配合经验性广谱抗生素治疗。建议在重症监护病房进行管理，因为存在器官衰竭的高风险，以及需要通过积极的液体复苏、营养支持和脓毒性休克管理提供生理支持。
坏死性感染可根据受累区域分为三类：蜂窝织炎（皮肤和皮下脂肪）；筋膜炎（涉及浅筋膜，可能伴或不伴深筋膜的受累——是最常诊断的类型）；以及肌炎（肌肉层面的损伤）。它们也可以根据致病细菌进行分类。这三种类型的感染可能由单一菌种或多种菌种引起，其中单一菌种感染中最常分离出的细菌是化脓性链球菌（Streptococcus pyogenes）。另一种表征坏死性感染的方法是根据是否存在感染入口。
无论受累程度（蜂窝织炎、筋膜炎或肌炎，或全部），坏死组织的出现是由于细菌外毒素和周围炎症诱导下毛细血管水平的微血栓形成，导致皮肤水疱和坏死性溃疡的出现。
4. 病例介绍
一名45岁男性因全身不适，右腿疼痛、炎症及功能丧失，继发于右足底深部伤口，病程约三个月，来到急诊科（◘ 图4.1）。无个人疾病史。生命体征：血压100/50 mmHg，心率103次/分钟，呼吸频率20次/分钟，血氧饱和度100%，体温38.5°C。
4.2 检查
我们进行了以下检查：血常规和凝血功能在正常范围内，乳酸 6.7 mmol/L，pH 7.28，碳酸氢盐 18 mmol/L，肌酐 1.26 mg/dL，肌酸磷酸激酶 192 IU/L，钠 123 mEq/L，钾 5.3 mEq/L，C-反应蛋白 386 mg/L，降钙素原 7.07 ng/mL。CT扫描显示右足底有约3厘米深的溃疡，存在骨内气体，浅层和深层气体丰富，与坏死性筋膜炎相符，气体从足部延伸至臀部（◘ 图4.2）。微生物培养结果显示软组织培养阳性菌包括B群链球菌（Streptococcus agalactiae）、口腔链球菌（Streptococcus oralis）、侯氏变形杆菌（Proteus Houseri）、厌氧球菌（Peptostreptocus Anaerobius）和比维氏普雷沃特菌（Prevotella bivia），血液培养为阴性（◘ 表4.1）。
图4.2
足底的CT扫描。浅色阴影的不透明区域表明存在足部溃疡。
下肢的CT扫描，显示右足底有约3厘米深的溃疡，伴有骨内气体。
4.4 治疗
我们的治疗基于三个主要部分。首先，我们启动了生理支持，包括强化静脉输液治疗，使用去甲肾上腺素维持平均动脉压（MAP）约65 mmHg，同时考虑到高血压可能加重周围缺血，及因高剂量血管加压药物使用的休克皮质激素治疗。与此同时，我们开始了经验性抗生素治疗，使用哌拉西林-他唑巴坦和克林霉素。第三，我们立即请求创伤外科团队的评估，因为实验室坏死性筋膜炎风险指标（LRINEC）评分较高，明确需要紧急手术治疗。患者一旦血流动力学和呼吸稳定，即被转移到手术室，进行了右侧髁上截肢（◘ 图4.3、4.4、4.5 和4.6）。
4.6 讨论
坏死性筋膜炎（NF）是坏死性软组织感染（NSTIs）的一部分，发病率较低，但具有潜在的生命威胁性和高度致残风险。疾病的早期可能具有误导性，需要高度怀疑才能确诊NF并进行适当的治疗，通常在重症监护病房（ICU）中进行，因为需要优先考虑时间干预，尤其是在脓毒性休克患者中。坏死性感染可根据受累区域分为三类：蜂窝织炎（皮肤和皮下脂肪）；筋膜炎（涉及浅筋膜，可能伴或不伴深筋膜的受累——是最常诊断的类型）；以及肌炎（肌肉层面的损伤）。它们还可以根据致病细菌进行分类。这三种类型的感染可能由单一菌种或多种菌种引起，其中单一菌种感染中最常分离出的细菌是化脓性链球菌（Streptococcus pyogenes）。
实验室检查结果通常是非特异性的，可以并且必须用于评估器官功能障碍的严重程度。LRINEC评分可以帮助建立预后并协助决定是否进行手术干预，但低于6分的LRINEC评分并不能排除NF的诊断。大约一半的患者血培养呈阳性，特别是当存在坏死性肌炎时。放射学检查通常需要进行CT扫描以确定损伤的范围，但在存在气肿或病情迅速进展时，不应延误手术干预。
需要经验性广谱抗生素治疗。最常见的抗生素策略是哌拉西林-他唑巴坦或美罗培南与万古霉素或利奈唑胺及克林霉素的联合使用，以其对链球菌和葡萄球菌的抗毒素效果。血流动力学不稳定并不少见，可能需要积极的液体治疗和血管加压药，如去甲肾上腺素。可能出现与链球菌性中毒性休克综合征相关的毛细血管渗漏综合征，此时可以考虑静脉注射免疫球蛋白治疗。然而，必须尽快开始药物治疗，以便进行手术干预，因为手术是治疗的基石。其他治疗方法如高压氧疗法（HBOT）在最新指南中不推荐，因为缺乏证据且有延误复苏和手术清创的风险。
坏死性筋膜炎以及其他NSTIs仍然是诊断和治疗上的挑战。需要多学科协作，因为早期治疗可以降低死亡率。
要点
坏死性筋膜炎是一种病情严重、发展迅速、侵袭性强且预后不良的疾病实体。
没有任何检查测试能够充分取代通过手术检查进行的诊断。
以积极的手术方式进行多次清创，清除健康组织是治疗的基石。
经验性广谱抗生素治疗需双重覆盖化脓性链球菌、耐甲氧西林葡萄球菌（MRSA）及厌氧菌。
在重症监护病房中进行多学科管理。
