介绍
在因急性肺栓塞引起的心脏骤停且对高级心脏生命支持（ACLS）无反应的情况下，建议使用纤溶治疗并持续进行心肺复苏（CPR）60–90分钟[1]。然而，在近期有颅内出血病史的患者中，这种治疗方法可能是致命的。同样，要求使用全身性抗凝治疗的外科血栓切除术和体外循环可能导致颅内出血的灾难性进展。
28. 案例介绍
一位50岁的男性，患有癫痫病史，因突发头痛、右侧上肢偏瘫和显著吞咽困难被送入急诊。头颅CT显示急性脑干颅内出血，范围从桥脑到中脑（◘ 图28.1）。患者采用保守的非神经外科治疗，随后入ICU。由于吞咽困难加重，并诊断为社区获得性肺炎，且伴有意识水平进一步下降，患者需要气管插管和机械通气。抗感染治疗根据微生物学检查结果逐步开始并调整。此外，鉴于当前的神经病理学状态，患者预计需要较长时间的机械通气脱机过程，特别是吞咽困难严重。由于气道难度较大，早期进行了外科气管造口术。在ICU第4天，患者已完全清醒、定向，与插管后自发呼吸辅助通气，感染状况得到控制，血流动力学稳定，等待转入早期神经康复设施。抗血栓治疗通过持续输注未分级肝素进行。
图28.1
一幅脑部磁共振影像，矢状面图。脑干旁边呈现一个密度较高但较浅的阴影，表明存在出血。
全图
脑部磁共振影像，矢状面视图，显示脑桥颅内出血（白色箭头）
在ICU第5天凌晨4:30，患者在与护士非语言交流时突发心脏骤停。立即开始高质量心肺复苏，使用动脉导管监测手动胸外按压并进行控制通气。根据当前指南进行了高级心脏生命支持（ACLS）。心电图监测显示无脉电活动（PEA）。通过中心静脉导管给予肾上腺素。两轮心肺复苏后仍无自发循环恢复（ROSC），麻醉科会诊医师到达床旁，ICU当班资深主治医师被召唤到医院。
28.2 检查
由于未能恢复自发循环且持续无脉电活动（PEA），根据当前指南开始了肾上腺素的持续输注[1]。进行了动脉血气分析，并对胸部和心脏进行了重点超声检查，以缩小急性心脏骤停的可能诊断范围。
28.3 鉴别诊断
我们根据临床表现、急性心脏骤停的病史、临床监测和快速进行的动脉血气分析结果，确定了以下几种可能的急性心脏骤停原因：
血栓性：急性心肌梗死/冠脉血栓
血栓性：急性肺栓塞
特殊原因：由脑干急性再出血压迫引起的心脏骤停[1]
通过床旁的经胸超声排除了潜在的张力性气胸，检测到双侧胸膜活动充分。此外，通过重点超声检查排除了心包积液。超声显示右心室膨胀且休息状态下有轻微的收缩，左心室较小且间歇性不规则收缩，这些表现使急性右心衰竭/心脏骤停由于肺栓塞成为最可能的诊断。同时，在临床检查和高级心脏生命支持的过程中，神经外科的当班主治医师能够远程登录查看患者近期的头颅CT和MRI影像。在一次床旁多学科电话会议中，急性脑干颅内出血再出血被认为是导致心脏骤停的可能原因，但未能排除这一诊断，除非进行新的头颅CT扫描。此外，由于脑干颅内出血的病理特点，如果采用系统性纤溶治疗，这一方法虽然是指导治疗急性肺栓塞引起的心脏骤停的推荐治疗方式，但很可能会引发脑干颅内出血的急性再出血，并高度可能引起脑干的进一步压迫。
28.4 治疗在继续进行高级心脏生命支持和多学科临床评估的同时，回顾了患者在前几天ICU中的病情变化。在进行心肺复苏（CPR）45分钟后仍未恢复自发循环（ROSC），且患者的基础疾病存在对全身性纤溶治疗的相对禁忌症，而外科血栓切除术仅能在将患者转移至另一中心后进行，并且还需要为体外循环提供大量的全身性抗凝治疗，在这种情况下，经过多学科讨论，决定启动静脉-动脉体外膜氧合（VA-ECMO）治疗作为最终治疗方案。
在体外膜氧合系统的预充液、股静脉和股动脉的插管、ECMO团队的到达以及最终VA-ECMO治疗开始的过程中，继续进行高质量的高级心脏生命支持。约120分钟的心肺复苏后，通过足够运行的VA-ECMO系统完成了体外循环，胸外按压得以停止。选择了较高的血流量进行VA-ECMO治疗，并在此阶段因脑干颅内出血的出血状况未知，未进行初步的全身性肝素化。随后，急诊头颅CT检查显示，脑干颅内出血既未进展也未再出血。此外，通过胸部CT血管造影确认了大范围双侧肺动脉栓塞（◘ 图28.2）。因此，与神经外科科室共同商定，启动了全身性抗凝治疗，持续输注肝素，目标部分凝血活酶时间（PTT）为60秒。
图28.2
胸部CT图像，轴位图。双肺表面可见多处致密的阴影，这些阴影表明有活动性血栓或栓塞存在。
胸部CT血管造影显示双侧肺栓塞（白色三角形）和ECMO导管（*）
全图
28.5 演变、结果与随访
胸部CT还显示患者右侧胸廓有移位的肋骨骨折，包括一个2厘米的右侧气胸。气胸通过插入胸腔引流管得到缓解。此外，复苏后，患者发生了机械通气相关性肺炎，并通过针对性的抗生素治疗进行处理。两天后的随访头颅CT显示脑干颅内出血大小保持不变，因此进一步增加了肝素的抗凝治疗，目标部分凝血活酶时间（PTT）调整为80秒。随后，患者发展为右侧血胸，经过插入另一个胸腔引流管并在心脏骤停后13天行外科手术清除血肿治疗。随着肺部血栓的逐渐溶解和血流动力学稳定，VA-ECMO治疗成功撤机，并在14天的治疗后成功拆除ECMO回路。此后，患者完全脱离了镇静，表现出良好的觉醒反应，与心脏骤停前的神经功能状况无显著差异。成功的机械通气脱机后，患者通过加强的物理治疗支持进行了积极的肺功能恢复，逐步实现了自主呼吸。通过语言治疗师指导下的吞咽训练，患者开始进食口服饮食，并能正常进食固体食物，未见误吸现象。感染情况完全控制，患者完全清醒，且心肺稳定，最终在心脏骤停后ICU第40天出院，转入专科神经康复医院继续肺部通气脱机、气管拔管和神经康复治疗。
尽管患者未到我院进行随访，但我们通过后续了解得知，在完成神经康复治疗后，患者已出院回家，且无神经功能缺损。脑干颅内出血及长期心脏骤停后的神经功能恢复良好。
心脏骤停由急性肺栓塞引起时的治疗
在急性肺栓塞引起的心脏骤停中，推荐使用纤溶治疗并进行连续心肺复苏（CPR）60-90分钟[1]。然而，对于一位有5天前脑干颅内出血病史的患者，这种治疗方法可能是致命的。同样，外科血栓切除术需要体外循环，并且伴有显著的全身抗凝治疗，这可能导致急性再出血或颅内出血的进展。关于使用VA-ECMO作为急性肺栓塞引起的心脏骤停的抢救治疗的数据较少，且大多数研究建议将VA-ECMO作为桥接手段，协助机械血栓切除术[2, 3]。然而，在本案例中，VA-ECMO治疗使得能够进行影像学检查，排除了脑干颅内出血的进展，并且明确诊断为急性肺栓塞是导致急性心脏骤停的原因。此外，使用VA-ECMO治疗使得能够开始个体化的抗凝管理，谨慎平衡血栓溶解和脑干血管瘤再出血的风险。
尽管使用现代ICU器官替代技术进行治疗以应对心脏骤停的原因，但在经历近2小时的心脏骤停后，能够获得良好的神经学预后，主要得益于严格遵循指南执行的高级心脏生命支持。在ICU内，患者处于全程非侵入性和侵入性血流动力学监测下，且通过气管造口和充分通气，具备先进的诊断工具，如血气分析仪和床旁超声设备，能够实时监测患者状态，从复苏开始就能够进行精确的血流动力学引导和CPR的有效性评估。尽管目前缺乏充分的证据来支持或反驳体外CPR在院外和院内心脏骤停中的应用，但公认的前提是要尽可能减少无循环时间，并且进行充分的CPR，其中包括迅速决定是否启动VA-ECMO治疗的时间窗口[4, 5]。综上所述，VA-ECMO可能在急性大规模肺栓塞且伴有近期严重颅内出血（禁止使用其他急救疗法如全身纤溶治疗或机械血栓切除术）的患者中发挥挽救生命的作用。
总结要点
在心脏骤停情况下，超声心动图可以帮助缩小心脏骤停原因的鉴别诊断范围。
VA-ECMO可能在急性大规模肺栓塞患者中发挥挽救生命的作用。
VA-ECMO可以作为决策的桥接治疗，也可以作为康复的桥接治疗，尤其在全身纤溶治疗禁忌的心脏骤停情况下。
在先进的血流动力学监测和引导下，严格遵循高级心脏生命支持指南，并确保零无循环时间，即便是经历数小时的心脏骤停，也有可能获得良好的预后。
