气管切开术在重症监护室因各种原因而广泛实施。本文概述了从重症监护过渡到社区的过程，由多学科团队进行主动管理，让患者摆脱呼吸机和气管切开术。
介绍
重症监护病房 (ICU) 中约有 10-20% 的患者需要接受气管切开术 (McGrath 等人，2020)。该手术通过经皮或通过手术将气管切开管插入气管前方进行，通常作为选择性手术进行。然而，在即将发生气道阻塞等情况下，气管切开术是紧急进行的。气管切开术的一般适应症包括长时间机械通气、需要促进肺部清洁、气道保护、缓解上呼吸道阻塞以及作为外科手术的一部分。最常见的适应症是促进呼吸衰竭时脱离机械通气。
脱离呼吸机分为三种类型：简单、困难和延长（Boles 等人，2007 年）。大多数使用侵入性机械通气的 ICU 患者都可进行简单脱离，在第一次自主呼吸试验成功后停止通气。困难脱离包括最多三次自主呼吸试验，第一次试验失败与成功脱离呼吸机之间的时间间隔少于七天。延长脱离是指患者在第一次试验失败后，三次或三次以上自主呼吸试验失败或需要七天或更长时间的机械通气。
困难和长时间撤机组的 ICU 死亡率更高，使用机械通气超过 21 天的患者 ICU 手术次数和住院死亡率更高（Haas 和 Laik 2012）。许多可能需要长时间通气的患者最终将接受气管切开术，而气管切开术的实施频率有所增加，部分原因是经皮技术的广泛采用以及冠状病毒 19 大流行期间（Mehta 等人 2015；QEBH 2020）。气管切开术的好处包括咽喉创伤更少、镇静需求减少、说话更方便、更换插管和进行口腔卫生更容易、分泌物清除更好、声门能力改善、呼吸机力学改善，因此可能更早脱离呼吸机。遗憾的是，对拔管成功的可能性和所需通气持续时间的预测并不精确，并且气管切开术的适当时间仍然存在争议。
从重症监护转入家中或出院
脱离呼吸机和气管切开术是患者从重病中恢复的康复过程的一部分。这对于改善生活质量和减少医疗成本和负担也至关重要。长时间机械通气会增加感染、呼吸机相关肺损伤和呼吸肌萎缩的风险。因此，临床医生应尽量缩短侵入性机械通气的时间。在气道中放置人工导管会引起严重的短期和长期并发症。早期并发症包括出血、吸入、气胸、皮下气肿、导管移位、造口感染和气管无名瘘。晚期并发症包括气管软化、气管狭窄、气管食管瘘和造口肉芽肿形成。除非使用单向阀等改造，否则交流也会受到影响，并且由于喉部高度降低、喉部结构废用性萎缩和声门下气压损失等原因，吞咽困难很常见（Skoretz 等人，2020 年）。
当患者从重症监护室转出时，医护人员应积极评估是否适合脱离呼吸机和气管切开术（图 1），并在监测不良事件的同时加快这一过程。
停止呼吸机支持
成功脱离呼吸机需要平衡呼吸肌功能和呼吸功。即使是短暂的机械通气也会导致膈肌纤维萎缩，并降低膈肌的产力能力。营养状况、高龄、脓毒症和神经肌肉阻滞剂等因素都会导致呼吸肌功能障碍（Perren 和 Brochard 2013）。
另一方面，呼吸负荷取决于呼吸系统的弹性和阻力特性。当肺或胸壁顺应性降低时，例如肺炎、肺水肿或腹胀，弹性负荷会增加。支气管收缩、动态肺气肿伴有内在呼气末正压，以及气管内分泌物或内径较小导致的阻力负荷会增加。其他因素，如呼吸机不同步和疼痛或焦虑导致的每分钟通气量增加，都可能导致负荷增加 (Perren and Brochard, 2013)。因此，气管切开术的第一步是重新调节呼吸泵并减少自主呼吸期间施加的工作负荷。还应解决和扭转导致呼吸机依赖的根本原因。
气管切开插管可减少死腔和呼吸做功，并允许逐渐撤掉呼吸机支持，直到患者能够维持无辅助呼吸（Epstein，2005）。撤掉呼吸支持的最佳方法尚不明确，可能取决于气管切开指征和其他患者因素。一项随机对照试验表明，与压力支持通气相比，使用每日一次的气管切开面罩试验并根据耐受性逐步延长可获得更高的撤机成功率和更短的撤机时间（Jubran 等人，2013）。有趣的是，37% 的患者在试验纳入筛选时被排除，因为他们在筛选过程中成功脱离了呼吸机，即通过气管切开领进行五天的无辅助湿化氧气呼吸。这表明需要定期评估撤机和拔管准备情况。
应每天筛查患者是否准备好进行自主呼吸试验——如果他们符合血液动力学和代谢参数稳定性、气体交换充分等标准，应尽快进行气管切开面罩 (TM) 无辅助呼吸试验。初始 TM 试验可能在白天持续 1-2 小时，在清醒时逐渐增加通过 TM 无辅助呼吸的持续时间，并提供夜间通气支持，直到患者不再需要辅助通气。
气管切开术的撤离
成功脱离机械通气后，下一步就是评估患者是否适合气管切开术。然而，拔管的时间和方法仍然存在争议，缺乏强有力的循证指南（Singh 等人，2017 年）。这导致不同机构和国家的情况各不相同，决策往往取决于医生的个体偏好，这可能会导致护理不理想。
气管切开术的撤机通常会被推迟，因为患者可能患有其他医疗问题。虽然气管内插管撤机过程有详尽的记录和既定标准，但气管切开术撤机缺乏统一性。在我们的机构中，撤机过程主要基于医生的判断，而不是基于结构化的、以患者为中心的方案。为了解决这个问题，我们提出了一种更系统的方法。
撤机过程的第一步是进行袖带放气试验。应在患者脱离机械通气并控制吸入风险后立即进行。袖带放气可以评估气道通畅程度和呼吸努力。与通气患者的自主呼吸试验一样，应每天进行袖带放气试验。一旦患者能够忍受 24 小时的袖带放气，就可以进行后续的插管和拔管步骤。
这些步骤侧重于评估患者的气道通畅性、呼吸努力和保护气道的能力，包括分泌物的管理。评估这些功能的方法有很多种。最常被提及的步骤是吞咽评估、闭塞训练、透气性评估、控制分泌物的能力、插管交换、袖带放气、咳嗽训练和使用发音阀（Medeiros 等人，2019 年）。
在我们机构中，典型的脱机流程如下（图2）：
根据我们的临床经验，这些过程并不是按顺序进行的，而是经常根据患者的康复轨迹量身定制。我们提出，拔除气管切开管的过程应该与患者其他医疗和功能问题的管理同步进行，包括恢复因气管切开术而丧失的功能，并防止感染和气道狭窄等并发症。
此外，我们优先通过观察患者在床旁挑战测试中使用自然气道的能力来进行功能性气道测试，而不是仅依赖于内镜检查或咳嗽峰流速（PCF）等仪器化测量。当患者在拔管过程中难以达到里程碑时，这些测试可作为辅助诊断工具。
拔除气管切开管的最终步骤是拔管。目前尚无普遍接受的拔管标准，但可以从脱机（呼吸机撤离）中推导出相关标准。一项最近的系统评价研究了脑损伤患者成功拔管的预测因素，其中一些因素是我们机构中拔管时考虑的标准（Gallice 等，2024a）。另一项针对获得性脑损伤患者的研究表明，预测拔管成功的最佳临床规则是以下评估的组合：(1) 气管切开管封闭试验，(2) 内镜评估气道通畅性，(3) 吞咽功能的仪器化评估，以及 (4) 蓝染测试（Enrichi 等，2017）。
在我们机构中，我们结合临床特征和床旁挑战测试来评估患者是否适合拔管（如图 3 所示）。
医疗状况稳定：患者的医疗状况应处于稳定或改善状态。所有手术操作应已完成，并对肺炎和谵妄等情况进行优化处理。
心肺稳定性：理想情况下，患者的生命体征（如血压、心率、呼吸频率和血氧饱和度）应在正常范围内，以表明生理状态稳定。然而，这可能并不总是如此。我们强调监测趋势并处理异常值，以排除可逆原因。这种个性化方法有助于在终止封管（spigotting）过程中避免过于谨慎，确保患者的拔管进程不会被不必要地延迟。
咳嗽力量和分泌物清除能力：虽然可以测量咳嗽峰流速（PCF），但我们更依赖临床评估患者将分泌物清除至咽喉部以进行口腔吸引的能力。如果吸引需求少于每四小时一次且没有出现血氧下降或呼吸困难增加，则通常被认为在家庭护理中是可控的。
意识状态：气道保护和意识状态通常一起评估，尽管最近的证据表明，格拉斯哥昏迷评分（GCS）低于 8 并不总是表明咽反射或咳嗽反射受损（Orso 等，2020；Hatchimonji 等，2021）。我们在拔管或脱管决策中不使用严格的 GCS 阈值。
成功的气囊放气：能够耐受气囊放气是关键的一步，也是大多数拔管方案中的常见步骤。
语音阀使用：虽然不强制要求，但对语音阀的耐受性表明气道通畅、分泌物管理以及患者应对气流增加的能力。我们建议至少耐受四小时的语音阀使用后再进行封管试验。
封管试验：封管试验也是大多数封管方案中描述的常见步骤。然而，此协议在不同机构之间存在差异，封管持续时间（Devaraja 等，2024；Gallice 等，2024b）仍是一个争议话题。在大多数研究中，封管的最低时间为 24 小时。在我们机构，自 2018 年以来，我们采用了两天的封管方案，未报告任何拔管失败案例。我们认为，对于那些语音阀耐受性良好且分泌物管理得当的患者，对更短封管时间进行分层是可行的。然而，目前关于如何分层患者以缩短封管试验时间的证据有限。
气道通畅性的直接可视化：除非存在解剖结构异常的担忧，否则我们通常不会常规使用鼻内镜来决定拔管。在大多数情况下，我们通过分泌物管理、语音阀耐受性和封管试验来评估气道功能。然而，我们已经转向尽早对这类患者进行纤维内镜吞咽功能评估（FEES），这同时能够提供气道通畅性和声带完整性的倾向性信息。
拔管过程本身通常很简单，一旦患者成功通过封管试验即可进行拔管。拔管后的护理，包括气管造口护理以及教会患者用手指闭合造口以产生有力咳嗽的技巧，对于避免造口感染和误吸至关重要。
通过采用结构化的气管切开管拔管协议，我们可以确保更标准化、以患者为中心的护理，减少差异性并改善患者的结局。需要进一步的研究来建立循证指南，以优化不同临床环境下的拔管过程。
在慢性依赖机械通气患者中的脱机（Weaning）
一些患者可能有慢性阻塞性肺疾病、神经肌肉疾病、高龄以及急性疾病的严重指标等合并症，这些因素预测了其脱机过程可能会延长，甚至无法完全脱离机械通气。对于可能需要长期通气的患者，可以使用无创通气（NIV）来帮助部分或完全移除机械通气，同时促进气管切开管的拔除。
无创通气（NIV）的生理益处
NIV 的使用具有以下生理益处，有利于患者的脱机：
减少吸气努力。
减轻呼吸肌负担，促进恢复。
改善气体交换。
减少内源性呼气末正压（PEEP）。
改善动态肺顺应性（Kallet 和 Diaz，2009；MacIntyre，2019）。
NIV 还可以用于带有气管切开的患者，并可在拔除气管切开管的过程中及拔管后继续使用。对于因慢性呼吸衰竭使用 NIV 的神经肌肉疾病患者，他们可能最终需要全天候（24 小时）通气支持。尽管在这一阶段通常推荐使用有创机械通气，这会增加医疗机构护理负担（Sahni 和 Wolfe，2018），但在特定患者中，白天通过口部接口使用 NIV，晚上使用面罩 NIV，已被证明是一种安全的替代方法，从而避免了气管切开的需求（McKim 等，2013；Khan 等，2023）。
成功使用 NIV 的条件
上呼吸道通畅。
球部功能良好。
意识状态良好。
保护气道的参数（如咳嗽力量、最大呼气压力、咳嗽峰流速（PCF）大于 160L/min）、分泌物管理能力、分泌物的质量和数量以及吞咽功能等，都被认为是成功拔除气管切开的预测因素（Bach 和 Saporito，1996；Medeiros 等，2019；Santus 等，2014）。在胸壁限制、神经肌肉疾病和脊髓损伤患者中，由于肺活量不足、腹部呼气肌无力和声门关闭受损，PCF 和气道清除能力降低。其他导致上呼吸道阻塞或支气管痉挛的情况也会降低 PCF。这些患者可以通过辅助技术改善咳嗽功能和近端气道分泌物清除。
肺容量募集技术
肺容量募集技术通过在咳嗽的呼气阶段增加吸气末容量，从而增加呼气气流。患者通过呼吸机或手动使用单向阀自膨式复苏袋逐步吸入气体而不呼气，直到达到最大充气容量。定期完全充气可改善肺和胸壁顺应性，减少呼吸工作量，提高咳嗽能力并促进气道清除（Mckim，2008；Spinou，2020）。
辅助呼气技术
手动辅助咳嗽：通过腹部推压和/或侧胸壁压迫配合声门打开来增加肺内气体压缩。
机械充气-排气辅助（MIE）：正压充气使肺被动充分扩张，随后迅速施加负压排气。这种方法通过产生高呼气流速来模拟咳嗽，将气道分泌物剪切并移动至近端，以便被咳出或吸引（Gipsman 等，2023）。
MIE 可通过面罩（非侵入性）或气管切开管（带气囊）进行。
在慢性依赖机械通气患者中的气管切开脱管过程
慢性通气患者的气管切开脱管过程与自主呼吸患者类似，但需要注意以下几点：
通气自由时间与言语和吞咽功能的恢复：
我们优先关注通气自由时间，以帮助潜在可脱机患者摆脱通气。
同时，恢复言语和吞咽功能尤为重要。尽管可以使用沟通板等替代沟通方式，患者通常更重视言语能力，因为这显著提高了生活质量（Newman 等，2022）。
气囊放气：
当患者能够控制上呼吸道分泌物、临床稳定且没有新的或加重的肺部感染时，可以进行气囊放气（Pryor 等，2016）。
放气后，气管切开管周围会有更多的漏气，需要增加呼吸机提供的潮气量或压力以确保足够的分钟通气量并改善患者舒适度。
分泌物管理：
过多的分泌物会导致频繁咳嗽、患者不适和压力增加，并与误吸性肺炎和脱机延迟相关。
口腔分泌物可以通过直立体位、定期吸引、声门下吸引以及药物治疗（如舌下阿托品、氢溴酸东莨菪碱、阿米替林和唾液腺肉毒毒素注射）进行管理（Gipsman 等，2023）。
如果分泌物管理困难，气囊放气可能会推迟。
气管切开管缩小：
我们仅在患者通气自由时间显著增加并考虑拔管时进行气管切开管缩小，因为这可能导致造口漏气增加，影响肺容量募集。
封管试验与 NIV 支持：
在患者的常规通气时段，封管试验与 NIV 支持相结合。
如果在气管切开管缩小时发现气道通畅性降低，应通过鼻内镜或功能性内镜吞咽评估（FEES）进行正式评估。
在 NIV 支持下封管的过程中监测 pCO2，可调整 NIV 设置并评估患者对拔管的耐受性。
拔管后护理：
拔管后，在气管造口处覆盖敷料，并继续使用咳嗽增强技术及无创通气支持。
多学科团队合作的重要性
气管切开术对患者的沟通、气道管理、进食和护理都有重要影响（Paul，2010）。这些患者通常需要复杂的护理。因此，最佳护理的提供及脱管和出院计划的实施需要多学科专家的协作（Bonvento 等，2017）。团队核心成员包括：
物理治疗师：负责分泌物管理和身体康复。
语言治疗师：负责吞咽和沟通困难的管理。
护理团队：负责协调病房对气管切开患者的护理支持。
医生：全面负责气管切开的临床管理。
呼吸治疗师：评估需要通气支持的患者并促进脱机。
研究表明，多学科团队模式与一向阀使用率和吞咽能力的提高、拔管时间的减少、住院时间缩短等正向结果相关（Ninan 等，2023）。同时，观察性研究表明，气管切开护理包和脱机拔管协议可缩短急性期患者的拔管时间（Musssa 等，2021）。
结论
气管切开患者护理需求复杂，从重症监护室到社区的整个康复过程中需要一致的护理。鉴于这类患者群体的异质性，至关重要的是通过多学科团队、患者及其家属的合作，制定结构化且个性化的护理方案。
https://healthmanagement.org/c/icu/IssueArticle/tracheostomy-management-from-intensive-care-to-community
