循环
有血流动力学不稳定的迹象的患者应立即进行稳定。
首要目标是恢复血管内血容量，以对抗由灌注不足引起的组织缺氧。针对创伤性和非创伤性大规模出血患者，广泛认可的“容许性低血压”概念（目标收缩压 SBP 80–90 mmHg）。然而，对于格拉斯哥昏迷评分（GCS）< 8的重度创伤性脑损伤患者，建议维持平均动脉压（MAP）高于80 mmHg。
对于疑似颅内出血（ICH）患者，目标收缩压应为130–140 mmHg，应在1小时内逐渐达到并维持此目标，以改善功能状态并防止血肿扩展。控制收缩压的推荐药物为拉贝洛尔、尼卡地平和硝普钠，均为静脉给药。
C1. 液体治疗
初始步骤为使用晶体液（0.9%氯化钠或平衡晶体液）进行500 mL的液体冲击，遵循限制性液体复苏策略（最大液体量为1-2 L）。宽松的液体补充与创伤和外科患者的容量过载、凝血功能障碍、多脏器衰竭、急性呼吸窘迫综合症、增加血液制品输注需求和死亡率相关。关于液体的选择仍然存在争议；然而，证据支持使用平衡晶体液，因为生理盐水可能导致高氯性酸中毒、急性肾损伤和增加死亡率。在创伤性脑损伤的情况下，应避免使用乳酸林格液。
C2. 血管活性药物如果液体治疗不足以稳定创伤出血患者的血流动力学状态，建议启动血管活性药物以维持血压在目标水平。去甲肾上腺素是首选的升压药，若存在心肌功能不全，可考虑使用多巴酚丁胺。对于胃肠道出血患者，关于在血流动力学不稳定时使用血管收缩药的研究数据较少。值得注意的是，一项小型的随机对照试验（RCT）表明，接受限制性液体复苏结合多巴胺治疗的非静脉曲张上消化道出血的血流动力学不稳定患者，比接受激进液体复苏的患者预后更好[89]。关于胃肠道出血的专家共识声明[74]，结合围手术期出血的指南，建议在液体和红细胞浓缩液无法恢复血流动力学不稳定时，及早使用去甲肾上腺素以维持平均动脉压（MAP）高于65 mmHg。对于静脉曲张出血患者，推荐使用特利普肽、奥曲肽或生长抑素，因为它们能够引起脾肠血管收缩。
C3. 输血策略
(i) 大规模输血协议
有生命危险的出血患者是大规模输血（MT）协议的适应人群，该协议通过预设的固定比率来简化血液成分和制品的调配。它是一项多学科任务，旨在确保在大规模出血被识别后的15分钟内及时输注输血产品[91]。实施MT策略已成功降低了重大创伤患者的死亡率。然而，MT协议启动的标准尚未明确且没有统一的规定。因此，目前MT协议的启动主要依赖于临床判断、风险分层评分或区域性指南，模式各异。为了启动MT协议，加拿大血液服务协会[95]和澳大利亚患者血液管理指南[14]建议使用以下一个或多个客观评分标准：CAT（临界输注阈值）、SI（休克指数）、ABC（血液消耗评估）或RABT（修订版出血与输血评估）。除重大创伤外，伴随血流动力学不稳定的上消化道出血和产后出血患者也需要迅速启动MT协议。
关于MT的大多数证据来自创伤患者的数据库。基于最近一项随机对照试验（RCT）的结果，建议按照1:1:1（血浆:血小板:红细胞浓缩液）的比率输注血液产品，以最小化稀释性凝血功能障碍并实现止血。然而，1:1:2的输血策略也是可接受的，因为在死亡率方面已报告了类似的结果。在非创伤性大规模出血患者中，1:1:1的比率并未显示出明显的益处，因此1:1:2的比率可能更为合适[100]。严重胃肠道出血的患者应根据MT协议及时复苏，采用1:2而非1:1的血浆:红细胞比率，尽管仍需要更多研究来明确哪种方案能获得更好的结果。欧洲重症医学会并未对固定比率的经验性输血策略提出推荐意见，原因是非创伤人群中缺乏相关证据。尽管如此，科学委员会承认在大规模出血患者中进行紧急干预的必要性，并强调在非创伤人群中也需要协调有序的输血协议。
可以将经验性启动MT协议视为一种替代血液丧失的方式，模拟全血的组成，包括红细胞、凝血因子和血小板。此外，输血产品应通过加热设备输注，以避免加剧低体温。
(ii) 目标导向输血策略
解决贫血问题
浓缩红细胞（pRBCs）。输注浓缩红细胞是恢复氧债和改善氧输送能力的必要手段。在创伤[4]、胃肠出血和产后出血[73]的患者中，采用限制性输血策略，在血红蛋白阈值为7 g/dL时进行输注，除非是冠心病患者，后者需要更高的输血阈值（8 g/dL），以避免心肌缺血。需要注意的是，血红蛋白水平不应是启动输血的唯一触发因素，特别是在血流动力学不稳定的危重出血患者中。如果存在血流动力学不稳定，应持续评估临床血流动力学参数以指导决策。
关于在急诊科（ED）已准备好的无交叉配血红细胞（URBCs）用于输血的概念，源于以下观察：每延迟1分钟输血，死亡率增加5%。因此，建议在血流动力学不稳定且有活跃生命危险出血的患者中输注无交叉配血红细胞。
2. 解决凝血功能障碍
创伤性凝血功能障碍在文献中已有充分描述，并且研究表明，早期输注凝血因子和血小板可以降低创伤患者的死亡率。上消化道出血患者也可能由于出血的严重程度和肝脏疾病而出现不同程度的凝血异常。在英国的一项审计中，约有16.4%的上消化道出血患者的INR值超过1.5，其中近一半（46%）正在接受抗凝治疗。此外，上述英国审计的二次分析，仅包括非静脉曲张性上消化道出血患者，报告显示，入院时有凝血功能障碍的患者出现出血性休克和死亡的风险增加。对于下消化道出血的患者，10.6%具有INR值> 1.5，其中大多数（82%）正在接受抗凝治疗，而1%的患者有肝脏疾病。大规模出血的患者可能由于大量失血（消耗性凝血功能障碍）或输注大量液体和/或红细胞浓缩液（稀释性凝血功能障碍）而出现凝血功能障碍。此外，由于灌注不足和低体温引起的代谢性酸中毒也会加剧凝血异常。不同病因引起的出血性休克患者可能由于交感肾上腺激活和血管内皮病变而出现全身性凝血功能紊乱，这种情况被定义为休克引起的血管内皮病（SHINE）。因此，强烈建议进行血液止血复苏，包括输注凝血因子和血小板。
新鲜冰冻血浆（FFP）
新鲜冰冻血浆（FFP）传统上用于恢复活动性出血患者中凝血因子的消耗平衡，依据实验室检查中的PT/INR/APTT值延长。FFP包含所有凝血因子、抗凝因子和抗纤溶因子，浓度为0.5–1.0 IU/mL，还含有白蛋白和免疫球蛋白。值得注意的是，一单位FFP（250毫升）中的纤维蛋白原和凝血因子VIII浓度具有较大的变异性，因此将其用作纤维蛋白原替代治疗并不可靠。启动FFP输注的指征是PT/INR和/或APTT值超出正常值1.5倍，通常推荐的剂量为15–20 mL/kg（4–6单位），尽管为了将纤维蛋白原水平提高100 g/L，实际所需的FFP剂量为30 mL/kg。Holland等人提出了一个实用的方程式，用于预测每单位FFP输注后INR的变化，依据输注前的INR值。根据这个方程式，INR变化应等于0.37 [输注前INR] - 0.47；r2 = 0.82。然而，大量输注FFP已与多种并发症相关，例如输血相关心脏超负荷（TACO）、输血相关肺损伤（TRALI）和过敏反应。
凝血因子浓缩物（PCC）、冷沉淀和纤维蛋白原浓缩物（FC）
凝血因子浓缩物的使用，如凝血酶原复合物浓缩液（PCC）、冷沉淀、纤维蛋白原浓缩物（FC）和第十三因子浓缩液（FXIII），作为替代治疗已经被引入，用于预防大量输注FFP引起的并发症。其输注应理想地根据血液流变学（VET）分析结果来指导。四因子PCC包含四种依赖维生素K的凝血因子（活化的因子II、VII、IX和X）、蛋白C和蛋白S。与FFP相比，四因子PCC具有显著更高的凝血因子浓度；实际上，其凝血因子的含量是FFP的25倍（25 IU/mL对比0.5–1.0 IU/mL）。实际上，在体积管理方面，PCC（20 mL）中的凝血因子量相当于500–1000 mL的FFP（2–4单位）。PCC的另一个优势是其更为迅速的效果，因为它能更快速地降低所需的INR。尽管需要进一步研究PCC在创伤以外的其他临床场景中的确切临床益处，但在所有存在凝血障碍的患者中，在实验室检测/VET分析指导下使用PCC是合理的。
严重出血的定义：
