一名54岁的男性在经历前壁ST段抬高型心肌梗死（STEMI）后，出现急性肺水肿和心源性休克。经过血管内介入治疗后，他被插管并开始使用体外膜氧合（VA ECMO）。目前，他已经经历了5天的ECMO治疗，并在2天前成功气管拔管。
Q1. 如何判断他是否准备好从VA ECMO中脱机？
检查以下内容：
心脏衰竭的病因与心肌恢复相符
需要最小的ECMO支持（流量≤2-3L/min）
脉搏性动脉波形持续超过24小时
在没有“高剂量”血管活性药物药的情况下，平均动脉压（MAP）> 60 mmHg
主要代谢紊乱已经得到解决
肺功能未严重受损
Q2. 如何进行脱机试验？
所需物品：
大约1小时的时间
超声心动图医师（根据视角选择TTE或TOE）
静脉肝素推注（如果没有抗凝或有凝血障碍）
脱机操作表
支持人员（负责管理患者和ECMO控制台）
步骤：
如果患者没有凝血障碍，可以给予少量的静脉肝素推注（例如2,500单位，剂量根据个体情况有所不同），以防止在低流量电路中发生血栓。
进行经胸超声检查。
一人负责减少流量并观察患者，另一人则集中精力进行超声检查。
需测量的变量：
主动脉速度时间积分（Aortic VTI）
二尖瓣环的TDSa
左心室射血分数（LVEF）
三尖瓣平面的峰值位移（TAPSE）
ECMO流量每次减少0.5L/min，持续5分钟。
流量减少至1-1.5L/min，但不得低于此值。
在每个增量时，以上变量都应进行测量。
血流动力学变量：
平均动脉压（MAP）
心率（HR）
中心静脉压（CVP）
肺动脉压（PAP）（如果有肺动脉导管）
血氧饱和度（SpO2）
每次增量时，强心药和血管加压药的使用情况也应记录。
Q3. 什么是成功的脱机试验？
随着ECMO流量的减少，回心血量增加，若心脏已充分恢复，这将转化为左心室功能的改善。这应能抵消ECMO流量减少带来的不良影响。因此，成功的脱机试验应具备以下特点：
血流动力学变量没有显著恶化
通过超声心动图评估的心脏功能有所改善
Q4. 是否有特定的数值可以预测脱机成功？
几项研究已调查了特定数值1-3。以下测量值预测脱机成功：
主动脉VTI（>10cm）
二尖瓣环的TDSa（>6cms-1）
左心室射血分数（LVEF）（>20-25%）
在实际操作中，单一数值并不能完全预测结果，而是需要综合考虑包括超声心动图值、血流动力学和患者个体因素等多个因素来做出决策。
Q5. 如果ECMO回路血流降至1 L/min时，MAP降至40 mmHg，CVP升至20 mmHg，血氧饱和度也降至80%，并因此决定放弃脱机试验，接下来应该怎么办？
将ECMO回路血流设置恢复到脱机试验前的水平，并将呼吸机支持调整回脱机试验前的水平。
等待48小时后再尝试另一轮脱机试验。
Q6. 两天后，进行另一轮脱机试验。此次血流动力学变量没有不稳定，超声心动图显示在降低ECMO血流时，左心室功能有所改善。接下来应该怎么办？
患者应尽早进行脱管。股动脉插管（无论是经皮插入还是开放插入）和股静脉插管（通过外科切口插入）通常由血管外科或心胸外科团队在手术室内移除。
在此期间，ECMO血流可减少至约2.5 L/min。应优化呼吸机设置，并观察患者是否出现由于继发性呼吸功能障碍导致的差异性缺氧迹象，考虑到心脏功能已经恢复（见《Everything ECMO 007》）。
如果患者未使用任何药物，可以在脱管前重新启动低剂量正性肌力药物，以防脱管后心输出量仍然不足。
如果存在显著的肺功能障碍，患者可能需要从VA ECMO转为VV ECMO。
Q7. 如果患者再次未能通过脱机试验，该怎么办？
随着VA ECMO使用天数的增加，并发症的风险也增加。可能是导致心脏衰竭的潜在病理未能恢复，患者可能需要考虑长期机械支持，如左心室辅助装置（VAD）。
如果患者不适合使用VAD，则可能需要考虑：
撤除ECMO支持，或脱管，并理解如果患者在医疗优化后仍恶化，则不适合进一步使用ECMO。
这些决策通常需要ICU、心脏病科和相关健康团队与患者或家属进行深入讨论，以达成共识。撤除ECMO支持的时机取决于多种因素，如果进一步优化仍然可能，或者心脏恢复仍有潜力，则可能尝试进行更多的脱机试验。
