困难撤机与不良临床结局以及有限医疗资源的增加使用相关。困难撤机，通常表现为多次自主呼吸试验（SBT）失败，可能由多种原因引起，包括肺、心脏和呼吸泵功能的损害。本文讨论了超声如何促进机械通气的撤机过程（见图1）。
ABCDE-超声撤机方法。本图展示了在撤机阶段应用临床危重症超声（CCUS）评估撤机准备性并诊断撤机失败的原因。该方法涉及“在哪里”（超声评估的位置）、“为什么”（撤机期间使用超声的适应症）、“何时”（撤机过程中的超声时机）和“什么”（需要评估的具体超声参数）。
临床危重症超声（CCUS），在经过专业训练的人员手中，是在机械通气的所有阶段中，特别是在撤机阶段，具有重要价值的诊断工具。在机械通气过程中，CCUS可用于评估撤机的准备情况。在撤机失败的情况下，它能够帮助诊断撤机失败的原因、评估心肺功能并监测治疗反应。
ABCDE-超声方法允许临床医生有效地回顾撤机失败的病理生理过程。它不仅可以评估撤机的准备情况，还可以帮助诊断并监测撤机失败的原因。随后部分将详细讨论CCUS在日常实践中的应用，特别是遵循ABCDE方法的使用。
CCUS检查在撤机中的应用：ABCDE方法
在机械通气的重症患者中，超声应作为临床参数和体格检查的补充。对于ABCDE-超声评估，操作者应精通CCUS的基础知识。我们建议对大多数通气时间超过48小时的患者进行超声评估，后续检查的频率则取决于疾病的原因和病程。
肺部评分与胸腔积液
肺部超声是诊断妨碍成功撤机的肺部异常的良好工具。我们采用6视角的肺部超声定性评估来诊断导致呼吸衰竭的原因，评估肺滑动、胸膜异常、肺部图像（A/B/C型）、胸腔积液以及有无动态气管支气管影像。需要注意的是，在ICU患者中，经常存在不止一种肺部问题，因此应谨慎解读肺部超声的结果。使用12视角的定量方法可以计算肺部通气评分，该评分可用于监测肺部病理的变化。为了评估拔管失败的风险，可以在每次自主呼吸试验前后使用简洁的前外侧评估方法（包括8视角）。B线增加≥5条与拔管失败独立相关，与左心室充盈压力无关。这些结果可用于评估撤机准备性、诊断撤机失败的原因，并监测疾病的进展和治疗反应。
膈下区域
腹部压力的增加可能会影响呼吸力学，从而影响撤机。腹部超声可通过凸面探头用于筛查腹腔内的游离液体。游离液体的外观（无回声或异质性更强的高回声）以及有无分隔物，可能有助于区分液体的成因，例如血液、腹水或并发性积液。超声还可用于引导腹腔穿刺，既可用于诊断也可用于治疗，并监测治疗反应。
心脏
心脏功能障碍是撤机失败的最常见原因之一。超声可用于评估与撤机相关的心脏功能障碍机制。我们首先进行基本的经胸心脏超声检查。心脏通过不同视角进行评估，例如经胸长轴和短轴、心尖两、三、四和五腔视角以及腹腔视角。双心室的大小和功能可通过目测进行评估，还可以检测到区域壁运动异常或心包积液。
如果经检查没有发现明显原因且排除明显的外心脏原因后，我们将进行更先进的心脏超声检查，这需要有高级心脏超声培训的重症医师或临床医生进行。如果无法获得清晰的视图，可以在部分患者中进行经食道超声检查。评估舒张功能（E/A和E/e'比率）对于自主呼吸试验失败至关重要[9]。此外，还要评估区域壁运动异常、心脏瓣膜的狭窄和反流。
治疗措施可能包括去除多余的液体、开始使用抗高血压药物（如ACE抑制剂、钙通道阻滞剂、硝酸盐）或抗缺血治疗，这取决于所识别的具体问题，如液体负荷、舒张功能障碍或心脏缺血。必要时通过重复超声检查进行随访。
膈肌
膈肌功能障碍是通气患者中最为常见的问题之一。膈肌超声对排除膈肌功能障碍作为撤机失败的原因尤其重要，特别是在第一次自主呼吸试验失败后。我们首先通过亚肋或剑突下方法测量膈肌的活动度（DE），使用肝脏或脾脏作为声学窗口。如果这些方法无法获得清晰的视图，可以使用肋间方法，通过测量肝脏或脾脏的位移来替代定性评估。DE的测量应在没有呼吸机支持的自主呼吸状态下进行。在配合患者的情况下，可以进行最大吸气努力，以评估最大活动度。
为了全面评估膈肌的收缩功能，我们还会测量膈肌的厚度，并通过肋间方法计算膈肌的增厚分数（TFdi）。膈肌厚度的减少有助于检测萎缩，但增厚应谨慎解读，因为水肿和纤维化也可能起作用。膈肌功能障碍的诊断标准为DE < 20mm。TFdi < 30–35%和DE < 10–15mm已被证明可以预测撤机失败。
额外膈肌外肌群
激活膈肌外的肌肉可以帮助补偿膈肌的虚弱，从而促进自主呼吸试验的成功，但也可能预测撤机失败。此外，呼气肌肉萎缩可能影响气道清除功能，导致尽管自主呼吸试验通过，但拔管失败。我们通过测量增厚分数来评估这些肌肉在自主呼吸试验中的参与情况。我们的评估方法从胸骨旁的肋间肌开始，接着评估直腹肌、外斜肌、内斜肌和腹横肌，这些肌肉在同一窗口中呈现三层平行的影像。考虑到腹部的解剖特点和腹壁肌肉的较大运动性，在解读超声结果时必须考虑腹腔压力和邻近肌肉的收缩。肋间肌的增厚分数 >10% 表示拔管失败的风险较高。
未来方向
如上所述，超声在加速从机械通气撤机过程中已经具有巨大潜力，尤其是在识别自主呼吸试验和拔管失败的原因方面。然而，我们认为超声仍有进一步提升患者护理的潜力。首先，临床试验可能有助于提高肺部和膈肌超声对拔管失败的预测性能。尽管很难为膈肌增厚分数确定一个固定的临界值，但更加全面的超声评估可能具有重要价值。其次，目前超声仅作为诊断工具使用。最近的技术进步使得超声可以作为监测工具，通过获取连续数据来进行使用，例如在撤机试验过程中。这将提供额外的信息，提升预测性能，并开启新的指征，例如监测患者与呼吸机的不匹配，这对于膈肌损伤的发生具有重要作用。最后，更先进的超声技术可能具有更高价值。例如，斑点追踪超声比传统的增厚分数法更能准确估算膈肌功能，最近也有一种新的超声技术被描述，可以量化膈肌的灌注情况。
