ICM发文悼念为全球ARDS诊治做出巨大贡献的Luciano Gattinoni教授

学术 2024-12-25 00:00 浙江

**在撰写这篇社论时，我们得知了我们领域中的一位巨人——Luciano Gattinoni教授——去世的消息。用“巨人”这个词来形容这位医学科学家似乎不够恰当，因为他深刻的洞察力从根本上改变了我们对危重症护理，特别是急性呼吸窘迫综合症（ARDS）的理解。他不朽的遗产将继续影响全球的研究人员、临床医生，最重要的是，全球的患者。我们有幸评论他在ARDS领域的最后贡献之一。

自从Ashbaugh及其同事首次描述ARDS以来，已经有许多努力试图通过疾病的严重程度来分类ARDS，以指导预后和治疗。氧合障碍，通常通过PaO2:FiO2（P:F）或SaO2:FiO2（S:F）比率来定义，是柏林定义和新的ARDS全球定义中分类严重程度的主要依据。然而，基于不同的风险和治疗反应，新的ARDS分层方法正在不断涌现，包括生物学亚型分型和呼吸力学指标。

在本期的《重症医学》杂志中，Catozzi等人报告了一项研究结果，他们认为低氧血症可能不是指导ARDS肺保护性通气策略的最相关参数。他们对228名P:F比率小于200 mmHg的ARDS患者进行了回顾性分析，评估了CT扫描、呼吸力学和气体交换。研究发现，低氧血症与驱动压（ΔP）或机械功之间没有关联，并得出结论认为，呼吸力学和通气比率（作为死腔的替代指标），而不是低氧血症的严重程度，可能是更为相关的风险标志物。因此，他们建议基于低氧血症的严重程度加强ARDS治疗可能是错误的。

这些发现进一步证实了氧合障碍不足以全面捕捉ARDS风险和治疗反应的广泛性。以往的研究发现P:F比率与ΔP或机械功之间没有关联。对低潮气量通气的临床试验的再分析表明，低潮气量通气的死亡受益随着呼吸系统弹性的增加而增加，但与P:F比率无关。在EOLIA试验中，ARDS患者早期使用体外生命支持的最大死亡受益出现在那些需要ECMO治疗严重高碳酸血症和高平台压力的患者中，而不是那些低氧血症严重的患者。多项ARDS临床试验的再分析表明，不同的干预（例如他汀类药物）的死亡受益因生物学亚型（高炎症型与低炎症型）而异。目前，两个平台试验，PRACTICAL和PANTHER，正在评估ARDS或急性低氧呼吸衰竭患者根据呼吸系统弹性和生物学亚型的不同治疗效果。

这并不是说P:F比率没有价值。Catozzi等人发现，P:F比率与多项CT扫描标志物的严重程度之间有很好的相关性，包括总肺组织重量、良好通气组织的百分比、非膨胀组织的百分比、总气体容量和可招募性。后者尤其值得关注，因为它表明氧合障碍可能是预测高PEEP（呼气末正压）带来益处或危害的相关预测因子，这与一项关于该主题的荟萃分析一致。此外，在SUPERNOVA试验的体外二氧化碳去除治疗超低潮气量通气的再分析中，更严重的氧合障碍预测了该干预的危害（可能是由于使用非常低潮气量导致的肺不张和失招募风险）。从临床角度来看，基于PROSEVA试验，P:F比率用于决定患者是否能从俯卧位治疗中获益，并且临床医生经常使用氧合障碍来指导治疗决策，如使用神经肌肉阻滞剂或吸入性一氧化氮（尽管这两种干预的死亡受益仍不确定）。从流行病学角度来看，基线P:F比率是死亡率的预测因子。

那么，这些考虑因素应该如何纳入临床实践和试验设计呢？首先，临床医生和研究人员必须认识到ARDS的治疗效果异质性是由多个疾病严重程度的维度决定的，这取决于效应机制。例如，PEEP的效果取决于肺部的可招募性，这由氧合预测，而降低潮气量（减少肺应力）的效果则取决于呼吸力学，这可以通过呼吸系统弹性来评估。相关的维度将取决于特定治疗干预的机制。针对生物学机制或肺部炎症的干预可能会受到生物学亚型的影响。人工智能的出现也为发现模型定义的亚型提供了可能（这些模型可能不容易与机制直接联系起来，因为机器学习模型的复杂性）。未来ARDS管理的分层框架需要考虑所有这些维度（见图1）。

图1

基于多维疾病严重程度的ARDS个体化管理。未来，ARDS的治疗选择可能依赖于对ARDS严重程度的多维评估，每个维度反映不同的相关机制和不同的治疗靶点（例如肺招募与肺应力与高炎症状态）

近年来，治疗效果异质性的分析进展强调了需要考虑多维方法来应对治疗效果中的多种变化来源，而不是“一刀切”的方法。教授一直以提出对循证医学传统方法的担忧而著称，因为传统方法无法充分考虑患者之间的个体差异。随着Catozzi等人研究成果的发布，教授向我们遗赠了一项呼吁，即在ARDS治疗中必须不断追求更大的个体化治疗。这种方法必须整合生理学、生物学、影像学以及最前沿的试验设计和分析，以确保每位患者都能获得从这种致命疾病中恢复的最佳机会。

Greendyk, R., Goligher, E.C. & Slutsky, A.S. Gattinoni’s Legacy: Personalizing ARDS Management Through Physiology. Intensive Care Med (2024). https://doi.org/10.1007/s00134-024-07760-6

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