引言
拔管 protocol 是帮助患者逐渐脱离机械通气的系统性指南。它应包括镇静优化、早期活动、系统评估是否准备好进行拔管、进行自发呼吸试验（SBT）、对有风险的患者进行拔管后喉喘鸣筛查，以及对高风险患者使用无创通气（NIV）。
原则
当机械通气的基础病因得到足够改善时，拔管过程应启动，逐渐减少通气支持并开始过渡到自发呼吸。
早期拔管的益处应与拔管失败的风险进行权衡。
拔管需要一个镇静 protocol，目标是轻度镇静，同时需要一个以早期活动为导向的康复 protocol。
每日评估患者是否准备好进行拔管。
对于通过拔管准备评估的患者进行 SBT，并对通过 SBT 的患者评估是否适合拔管。
对于高风险的拔管后喉喘鸣患者进行气囊漏气测试。
对于高风险的拔管失败患者启动无创通气（NIV）拔管过程。
拔管准备评估
拔管可以分为简单、困难或延长型。
在疾病过程解决后，需每日评估患者是否准备好进行拔管。
确定是否准备进行自发呼吸试验（SBT）的临床标准：
a. 自发呼吸努力
b. 呼吸稳定性：
PaO2/FiO2比值 ≥ 150 或 SpO2 > 90% 在 FiO2 < 0.5 和 PEEP 5 - 8 cmH2O下（对于慢性低氧血症患者，PaO2/FiO2 ≥ 120是可接受的）
c. 心血管稳定性：
i. 心率 < 140
ii. 收缩压（SBP）> 90 mmHg 且 < 180 mmHg
iii. 最小或不使用血管收缩药（去甲肾上腺素或肾上腺素 < 0.15 µg/kg/min）
iv. 无持续性心肌缺血
v. pH > 7.25
d. Hb > 7.0 g/dL（优选）
e. 体温 < 38.5˚C（优选）
f. 清醒且警觉或易于唤醒（优选）
自发呼吸试验（SBT）
SBT用于识别那些可能无法从机械通气中成功脱离的患者。
它是指患者通过气管插管（ETT）自发呼吸一段设定的时间，可能伴随或不伴随最小的通气支持。
理想情况下，患者应清醒且不使用或仅使用最少的镇静药物。
SBT的方法包括：
a. 无通气支持
T-piece试验 - 将气管插管从呼吸机上断开，通过T-piece提供加湿氧气
b. 有最小通气支持（额外的支持可克服ETT的阻力）
i. 低水平的压力支持（5 - 8 cmH2O）和PEEP（1 - 5 cmH2O）- 首选
ii. CPAP（5 cmH2O）无压力支持
iii. 自动管道补偿（某些呼吸机提供此功能）初次试验的持续时间通常为30分钟。对于曾经失败过SBT的患者或长期通气患者，可能需要更长的试验时间，最长可达2小时，以确定是否可以停止机械通气。
除了依赖客观标准外，评估患者是否能够成功拔管还需要临床判断。停止SBT的标准：
如果患者通过自发呼吸试验（SBT），评估是否适合拔管。
如果SBT失败，立即终止，并提供支持性通气模式，设置更高的通气参数。接下来的24小时内不要重复SBT，并将其视为拔管困难患者。
拔管标准
评估保护气道的能力：
在高风险拔管后喉头水肿的患者中，进行气囊漏气试验作为替代标志。以下患者为高风险群体：a. 创伤性插管 b. 插管持续时间 ≥ 7 天 c. 气管导管过大（女性 ≥ 7.5 mm，男性 ≥ 8.5 mm） d. 气管导管过度活动（如精神运动性激动或气管导管固定不当） e. 非计划性拔管后的再插管
进行气囊漏气试验的方法如下：a. 使用容积控制通气并记录吸气潮气量 b. 放气气囊，并在6次呼吸中计算气囊漏气量的平均值 c. 计算气囊漏气量（CLV），即吸入潮气量与平均呼出潮气量之差。CLV < 110 ml 或 < 15-20% 的通气潮气量提示气囊漏气试验失败。
对于气囊漏气试验失败的患者，拔管前4小时使用全身类固醇已被证明能降低拔管后喉头水肿和再插管的风险。a. 推荐药物是静脉注射甲基泼尼松龙40 mg，替代药物为静脉注射地塞米松8 mg。b. 在使用全身类固醇后，不需要重复气囊漏气试验。
难以拔管的患者
提供鼓励自发呼吸的通气管理，避免呼吸疲劳。
使用压力支持（PS）作为拔管方法，即逐步减少压力支持，每次减少2 cmH2O，一天一次或两次。当PS减少到最小水平时，重新进行自发呼吸试验（SBT）。
在重新开始SBT之前，考虑以下策略：a. 将患者置于直立位置进行SBT b. 吸引气道分泌物 c. 优化营养，注意避免过度或不足喂养 d. 确保夜间足够休息，并进行白天呼吸肌训练 e. 对于液体平衡为正的患者，考虑负液体平衡 f. 考虑将SBT持续时间延长至2小时
通过详细的体格检查和必要的检查，识别并治疗拔管失败的原因（见附录）。
对于无法在1至3周内拔管的患者，考虑进行气管造口术。
非侵入性通气（NIV）用于拔管
只有在患者有良好的气道保护、强有力的咳嗽反射和可处理的分泌物时，NIV用于拔管才可能成功。
高风险拔管失败的患者可以考虑使用NIV进行拔管：a. 慢性阻塞性肺疾病（COPD） b. 充血性心力衰竭 c. 老年人 > 65岁 d. SBT期间高碳酸血症 e. 多次SBT失败
拔管后立即开始使用NIV，并持续至少24小时。
对于NIV失败的患者，不要延迟重新插管。
高流量鼻导管（HFNC）氧疗
对于拔管后出现低氧性呼吸衰竭的患者（如果可用），可以考虑使用HFNC氧疗。
长期机械通气（PMV）
常见的定义是需要通气超过21天，每天至少6小时。
这些患者需要气管造口术。
识别潜在的可逆因素。
在进行SBT时增加持续时间，并频繁评估SBT失败的迹象。建议的处理方法如下：a. 在PS逐步减少至10-12 cmH2O时评估拔管准备情况。b. 使用气管面罩进行SBT，持续指定的时间（例如2小时）。c. 如果SBT成功，进行每日SBT，逐步延长时间（例如4小时、6小时等）。d. 如果患者在SBT结束时感觉舒适并希望继续，延长SBT时间。e. 如果SBT失败，至少24小时内不要重复进行SBT。f. 最终目标是达到24小时并完全脱离呼吸机。
需要长期机械通气的患者，在至少三个月的拔管尝试失败之前，不应被认为是永久性依赖呼吸机，除非呼吸衰竭是由不可逆的过程引起的。
附录：拔管失败或自发呼吸试验（SBT）失败的原因
心血管系统
心力衰竭
心肌缺血
呼吸系统
肺炎
肺水肿
支气管痉挛
气管导管弯曲或阻塞
过多分泌物
腹部
腹胀导致的腹壁牵拉
中枢神经系统（中枢驱动抑制）
镇静药或镇痛药
中枢神经系统出血或梗死
脑炎
外周神经系统
危重病神经病或肌病
吉兰-巴雷综合症、重症肌无力（通常在拔管前已显现）
败血症（未解决或新发）
代谢性因素
低钾血症
低镁血症
低磷血症
严重甲状腺功能减退或黏液性水肿（罕见但可治疗）
代谢性碱中毒
过度或不足喂养
神经心理学因素
谵妄
焦虑
抑郁
贫血
