一位55岁的男性患者出现急性呼吸窘迫。他的心率为每分钟140次，血压为70/40毫米汞柱，呼吸频率为每分钟34次。核心体温为34.4°C。他少尿，腹部压痛、坚硬且膨胀。开始进行液体复苏，并在1小时内输注了1.5升生理盐水。PaO₂/FiO₂比率为140。他被插管并进行机械通气，潮气量400毫升，呼吸频率16次/分钟，吸入氧气浓度0.7，PEEP为15。插入了动脉导管和中心静脉导管，中心静脉压（CVP）为16毫米汞柱。他仍然心动过速和低血压。
液体（晶体液或胶体液）、血管加压药和正性肌力药是重症监护室中管理血流动力学不稳定患者的常见干预措施。这些干预措施应谨慎使用，以在实施确切治疗的同时维持重要器官的灌注。另一方面，如果不谨慎使用，这些干预措施可能会带来潜在的危害。由于只有约50%的脓毒症患者对液体有反应（即对液体负荷的反应是增加每搏输出量），因此液体应仅给予那些血流动力学不稳定且对液体有反应、且给予液体风险较低的患者。
液体治疗可分为四个阶段，称为SOSD阶段：挽救或复苏（Salvage or resuscitation）、优化（Optimisation）、稳定（Stabilisation）和去复苏（De-escalation）（图20.1）。
步骤1：阶段1—挽救（Salvage）
在出现新发低血压、心动过速、原因不明的少尿或其他低灌注证据（如毛细血管再充盈时间延长、乳酸增高或碱储备缺失）的患者中，如果临床上看起来风险较低，例如没有明显心力衰竭的证据，应开始液体复苏。
给予500–1000毫升晶体液，持续20–30分钟。
在脓毒症患者中，平衡晶体液是首选的初始复苏液体。在最初的3小时内可给予高达30毫升/公斤的液体。
如果低血压严重，可以在进行液体复苏的同时开始使用血管加压药。
在此阶段，心率、血压和组织灌注的临床监测可能已经足够。
选择复苏液体
平衡晶体液优于生理盐水，作为大容量复苏的初始液体更为理想。
大量输注生理盐水与高氯酸性酸中毒和肾功能恶化相关。
如果在初始复苏中使用胶体液，应优先选择4%白蛋白或5%白蛋白。
羟乙基淀粉（HES）溶液（包括较新的低分子量淀粉制剂）不应使用，因为其使用已被证明会导致脓毒症和脓毒性休克患者的肾脏结局更差以及死亡率增加。对于这一类患者，关于明胶类制剂的安全性尚无数据。
步骤2：阶段2—优化（Optimisation）
在初始液体复苏后，额外的液体应根据血流动力学状态的频繁重新评估来指导。
应优先使用动态变量（如脉压变异、搏动量变异、机械通气患者的下腔静脉顺应性）来预测液体反应性，而不是静态变量（如CVP或PAOP），如果可用的话。
重症监护室中的液体挑战应有协议化，明确液体挑战的各个组成部分——液体类型、给药速率、临床和压力终点以及安全限度（参见第18章，第1卷）。
这些参数需要根据患者的临床状态、合并症和基础病理进行个体化调整。
在液体挑战期间，必须对患者进行仔细的临床和血流动力学监测，以评估液体反应以及液体过负荷的证据。
评估反应
应通过灌注增加的临床特征（如意识改善、幸福感增加和尿量增加）来临床评估液体挑战的反应。
这也应通过血流动力学参数的改善来评估，如心动过速减轻、血压改善以及中心静脉压或楔压的改善。
静态预负荷测量（如CVP或肺动脉楔压（PAOP））不能充分反映液体挑战的需求。对此有两个主要原因：
根据Frank–Starling定律，预负荷（CVP或PAOP）与搏出量或心输出量呈曲线关系；即在曲线的陡峭部分，预负荷的增加会导致搏出量增加，直到达到平缓部分，此后预负荷的增加不会进一步增加搏出量。在给定患者中，通过静态值预测预负荷测量在这条曲线上的位置是困难的，因为它取决于心室顺应性，而心室顺应性是可变的。（见图20.2）
左心室顺应性因患者而异，且在同一患者的不同时间可能变化，因此压力-容积曲线是可变的；因此，僵硬的心室（肥厚）会导致心室顺应性下降，使心室的压力-容积曲线向左移动。这意味着相同或较低的心室容积对应较高的压力值（CVP或PAOP），而更顺应（扩张）的心室则会将曲线向右移动；因此，低压力（CVP或PAOP）读数可能表明心室容积较高。因此，难以通过给定的压力指标（CVP或PAOP）预测心室容积。
动态指标如脉压变异（PPV）、收缩压变异（SPV）或搏出量变异（SVV），使用潮气量挑战（在潮气量≤6毫升/公斤的患者中）、超声心动图下腔静脉直径，或食管多普勒在受控正压通气期间或在自主呼吸患者的被动抬腿期间的主动脉血流变化，更能代表预测液体反应性（参见第16章，第1卷）。
当液体挑战的风险不容忽视时，例如在肺功能或心脏功能受损的患者中，考虑使用动态预测指标来指导液体负荷。
由于血流动力学状态变化迅速，应频繁重新评估血流动力学。
图20.2
Frank-Starling心脏曲线。当预负荷从点A增加到点B处于曲线的陡峭部分时，搏出量增加。相似的预负荷增加在曲线的平缓部分，从点C到点D，搏出量几乎没有增加。
步骤3：阶段3—稳定（Stabilisation）
继续监测和调整液体及血管活性治疗，直到患者的血流动力学稳定，进入稳定阶段。
步骤4：选择正性肌力药或血管加压药
即使在充分补充液体后，如果患者仍然低血压且重要器官的灌注受到威胁，可以给予血管活性药物以改善心输出量和血压。
了解肾上腺素能药物通过哪些受体发挥作用是有益的。
可以将以下广泛类别的药物进行分类：
主要β激动剂（多巴酚丁胺、多巴酚胺、异丙肾上腺素）
主要α激动剂（苯肾上腺素）
具有混合β和α作用的药物（肾上腺素和去甲肾上腺素、多巴胺）
血管紧张素II：RAAS的一部分
磷酸二酯酶抑制剂（米力农）：正性肌力药
一般来说，当心脏衰竭且外周血管阻力正常时，选择具有主要正性肌力作用的药物（特别是选择性β₁药物）是一个不错的选择。
如果存在血管扩张，应选择具有主要α激动作用的血管收缩剂。
熟悉常用正性肌力药和血管加压药的剂量和作用。
考虑血管加压药输注的实际方面：
优先通过大静脉（最好是中心静脉）进行输注。
使用多腔导管，并为血管加压药输注使用专用腔室。
不应通过同一腔室给予其他药物的静脉注射或输注。
使用输液泵、注射泵或其他输注控制器。
应测量侵入性动脉压。
多巴酚丁胺和其他血管扩张剂可通过外周导管给药。
在依赖血管加压药之前，应尽可能纠正容量缺乏，因为血管加压药会通过增加血压带来一种虚假的安全感，而潜在的低容量状态和随后的低灌注将导致器官功能障碍。
可通过外周导管开始低剂量血管加压药，但需采取预防措施以避免药物渗出。
步骤5：调整正性肌力药和血管加压药的剂量
所有正性肌力药和血管加压药应调整剂量，以最低药物剂量恢复组织灌注，并以最小或无副作用达到预期终点：
根据心率（HR）和平均动脉压（MAP）的临床改善进行调整。
将正性肌力药调整至与良好器官灌注相称的剂量。
不要以特定或超正常的心输出量为目标。
将血管加压药调整至65–70 mmHg的MAP。
对于长期高血压、肾功能衰竭、近期脑梗死和腹内压升高的患者，可能需要更高的MAP。
在有活动性出血的创伤患者中，建议在控制出血源之前维持较低的MAP。
目标MAP过高可能导致不必要的血管收缩。
调整剂量以实现器官灌注的充分性：
尿量超过0.5 mL/Kg/h
中心静脉血氧饱和度（ScvO₂）超过70%
乳酸水平随时间降低（例如，2小时内降低20%）
注意副作用：心动过速、心律失常、心肌缺血。
步骤6：定制正性肌力药和血管加压药的使用（表20.1和20.2）
根据临床情况，正性肌力药和血管加压药的选择可能有所不同。
利维西美丹（Levosimendan）
它是一种肌丝钙敏化剂。能够在不增加心肌ATP消耗的情况下增强心肌收缩，从而以较低的能量成本改善收缩功能。
引起正常或改善的舒张松弛和血管扩张。
已在急性失代偿性心力衰竭、心脏手术期间及术后、心肌梗死后进行研究。
地高辛类（Digitalis Glycosides）
地高辛类药物长期以来被用作正性肌力药。
然而，今天它们在急性心力衰竭或心源性休克治疗中的作用仅限于控制快速房颤中的心室率反应。
地高辛的作用起效时间为静脉负荷剂量后90分钟，峰值效果出现在2–6小时。
地高辛的效果温和且不可预测，且具有狭窄的治疗指数。
脓毒性休克中的药物
《生存脓毒症运动》（Surviving Sepsis Campaign）对脓毒症患者提出以下基于证据的建议：
血管加压药
建议初始MAP目标≥65 mmHg。
建议去甲肾上腺素作为初始血管加压药的首选，通过中心静脉给药。
建议在脓毒性休克中不使用多巴胺、肾上腺素、苯肾上腺素或加压素作为初始血管加压药。
建议添加加压素（最高0.03 U/min）或肾上腺素到去甲肾上腺素中，以将平均动脉压提高到目标，或添加加压素（最高0.03 U/min）以减少去甲肾上腺素的剂量。建议不使用低剂量多巴胺来保护肾脏。
建议仅在高度选择性的患者中（例如，低风险心动过速和绝对或相对心动过缓的患者）将多巴胺作为去甲肾上腺素的替代血管加压药。
建议在需要血管加压药的患者中尽快插入动脉导管。
正性肌力治疗
建议在充分液体负荷和使用血管加压药后仍显示持续低灌注证据的患者中使用多巴酚丁胺。
不要将心脏指数增加到预定的超正常水平。
步骤7：理解血管加压药和正性肌力药治疗的局限性
所有正性肌力药和血管加压药可能增加心肌氧需求。
使用血管加压药提高血压并不总是能增加灌注；在某些情况下，如失血性休克，可能导致终末器官的灌注减少。
可能发生心动过速，尤其是在容量不足的患者中。
可能出现心律失常。
肾上腺素能药物还具有显著的神经体液和代谢效应，可能有害，例如肾上腺素诱导的高血糖和高乳酸血症，以及多巴胺抑制催乳素的分泌。
步骤8：阶段4—去复苏（De-escalation）逐渐停用正性肌力药、血管加压药和液体
应尽一切可能在可行的情况下治疗低灌注状态的潜在原因，并尽早停用血管加压药。
将液体治疗调整至维持水平，转为肠内营养。
尽量保持中性液体平衡。
如果患者无法自主排尿，稳定患者中使用低剂量利尿剂可能实现中性液体平衡。
