前 言
以急危重症病房为主的临床诊疗中，经常需要获取下腔静脉的超声指标。对于超声医师在出急诊床旁超声时，也经常会遇到被要求测量下腔静脉指标。
那么下腔静脉的指标该如何测量？如何理解？又反映着什么样的病理意义呢？
一、下腔静脉的解剖位置决定了其在血流动力学中的意义
腔静脉是汇集来自全身静脉的血液，最终汇入心脏的血管。因此，在生理学意义上，腔静脉是体循环回流的终点（图 1 ）。
Guyton 理论告诉我们：
当心跳停止时，循环内各处血液对血管壁的压力相同，这个压力被称为体循环平均充盈压 （mean circulatory filling pressure，MCFP） 。
MCFP 的意义，是驱使体循环血液回流入心脏的驱动力。
中心静脉压 （central venous pressure，CVP） 是指上、下腔静脉和右心房交汇处的压力。
CVP 受到心功能、循环血容量和血管张力等方面影响，是反映体循环血液回流入心脏的难易程度。
保证机体静脉回流的通畅，取决于 MCFP 和 CVP 之间的差值，二者差值越大，体循环血液回流入心脏的压力梯度越大，静脉回流越通畅；二者差值越小，压力梯度则越小，静脉回流受到阻碍，引起体循环淤血。
因此，为了保证静脉回流的稳定性，我们需要维持一个较低水平的 CVP 。
而 CVP 常规通过有创导管进行监测，存在操作复杂、感染等风险，不适用于普通病房监测，因此， CVP 的一个替代指标登场，就是下腔静脉超声指标（图 2 ）。
图 1 体循环回流入心脏的简易示意图
图片来源：作者绘制
图 2 下腔静脉和中心静脉压的关系简易示意图
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二、下腔静脉指标如何测量和解读？
下腔静脉的常规测量是在剑突下下腔静脉长轴切面，在距离下腔与右心房接口处 2cm 左右的位置进行测量（图 3 ）。于呼气末测量其宽度作为基线水平（注：不论自主呼吸还是机械通气状态，均以呼气末作为基线水平），再测量吸气末时宽度，并计算呼吸变异率。
图 3 下腔静脉的测量位置
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呼吸变异率分两种：塌陷率和扩张率。
其不同是源于呼吸模式的不同，导致在吸气时的静脉内径变异走势不同，我们分开来说。
（1）塌陷率，出现在自主呼吸状态。
对于自主呼吸的个体，呼气末期，胸腔内呈负压，更趋近于基线水平。当吸气时，胸腔内负压变得更负，这种胸腔内压力的变化可导致右心房内压力减小，静脉回流的速度增加，因此下腔静脉发生塌陷。
在这个过程中，右心房压力下降越明显，下腔静脉的塌陷就越明显。
（2）扩张率，出现在完全无自主呼吸的控制通气模式状态。
机械通气有一个弊端，就是反生理学的特性，它会干扰呼吸和循环的适配性。
正压通气过程中，吸气相，胸腔内压反而增大（与自主呼吸是相反的），此时右心房压力增高，静脉回流受阻，因此下腔静脉反而发生扩张。
因此，在 100% 自主呼吸时，和 100% 控制通气（无自主呼吸）时，我们对下腔静脉的计算指标，是采用两套公式进行的（图 4 ）。
图 4 两种下腔静脉变异率的计算公式
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这里需要强调一点的是：测量下腔静脉变异率，基于稳定的胸膜腔内压是前提！必须保证稳定的呼吸节律。
如果患者呼吸过深，塌陷率就会增加（变得更瘪）；如果呼吸过浅，塌陷率就会减小（试想憋住气，下腔静脉还有塌陷率吗？），所以，在实际临床操作中，需保证患者的呼吸状况是稳定的。
三、下腔静脉纤细+塌陷，反映什么临床意义？
有人说，下腔静脉内径 ＜1cm ，塌陷率 ＞50% （纤细+塌陷），提示血容量不足。这种说法正确吗？
笔者认为该说法不全面。
我们可以观察一下，在日常来超声科检查的无心脏器质性疾病的健康者，是不是经常碰见下腔静脉内径 ＜1cm ，塌陷率 ＞50% 的？难道他们都是血容量不足吗？当然不是！
视频 1 健康体检者，下腔静脉呈纤细塌陷状态
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下腔静脉纤细塌陷，是要结合心功能来综合评估的。
心输出量的正常值是 4~6L/min ，这就意味着，心脏每分钟泵出 4~6L 可维持大动脉血压和器官灌注。
因此，如果下腔静脉纤细塌陷，且心输出量减低、血压低、器官灌注不足，此时在除外心功能其它问题后，是可以考虑血容量不足的，需要用补液来提升血容量。
而如果下腔静脉纤细塌陷，但心输出量足够，血压正常，器官灌注正常，那就说明此时的血容量对于被检者来说，是正常的，是充足的。
如果此时单纯按照下腔静脉指标盲目判断这是血容量不足，对其进行补液，接下来，他自己通过自身体液调节，会把你补充的多余液体尿出去，继续维持一个纤细塌陷的下腔静脉。说明这根本不是血容量不足（图 5 ）。
因此，当你测得下腔静脉内径 ＜1cm ，塌陷率 ＞50% 时，可以是正常情况，也可以血容量不足。
到底足不足，需结合心输出量、血压和器官灌注，看他究竟缺不缺。
图 5 下腔静脉、心输出量和器官灌注的关系简易示意图
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四、下腔静脉扩张+固定，反映什么临床意义？
下腔静脉内径 ＞2cm ，塌陷率 ＜50% 甚至几乎无塌陷（扩张+固定），被认为是容量过负荷。
笔者认为，严格来说，我们应该称它为「 相对容量过负荷 」。
视频 2 下腔静脉呈扩张固定状态
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当一个心功能正常的人，短时间内输入大量液体，可导致容量过负荷，下腔静脉呈现扩张固定状态。
而一个突发急性左心衰竭的人，由于心泵功能降低，导致本来不多的血容量，相对他自身的心脏，变多了，瘀滞在心肺循环内，引起下腔静脉扩张固定。
因此，下腔静脉扩张固定的本质，就是体循环容量负荷与自身心功能不匹配了！
导致下腔静脉扩张固定的原因有很多（图 6 ），任何阻碍血流顺利运行的因素，都可通过血流逆向的瘀滞，引起下腔静脉的扩张固定。
因此，当我们发现下腔静脉扩张固定时，不能盲目地采用脱水的策略，而是要结合心脏超声和肺超声，综合评估到底是哪出了问题。
图 6 导致下腔静脉扩张固定的原因
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比如，我们面对的是一个肺栓塞的病人，表现为典型的肺心病（图 7 ），由于肺动脉高压、右心扩张等因素，下腔静脉表现为扩张固定。此时合并低血压，是因为左心室舒张末期容量不足，且被右心压迫（ D 字征）导致舒张受限，左心室表现为「 收缩力正常，血容量不足 」的状态（因为血液都被肺动脉阻挡在右心了）。
此时，我们如果单纯根据下腔静脉扩张固定，就进行脱水的话，那么左心室舒张末期容量将进一步不足，血压可能继续下降，休克状态更加严重！
图 7 肺栓塞合并肺源性心脏病的超声表现
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小 结
下腔静脉超声指标是反映体循环血液回流入心脏的难易程度的指标，其本质是评估回心血量和心功能是否匹配。
下腔静脉纤细+塌陷，不一定需要补液；下腔静脉扩张+固定，亦不一定需要脱水。它仅仅是反映了一个压力指标，但它非常重要！如果想进一步指导治疗，需结合心肺超声进行综合评估。
