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17 岁少年因颈部淋巴结肿大就诊，结局令人意想不到

学术 2024-09-24 20:18 北京

病例回顾

男性患者，17岁，因发现颈部多个肿块就诊。

询问病史，患者无发热、咳嗽、涕血、头痛及乏力等症状，近期无猫狗等宠物接触史。

颈部淋巴结超声所见

图 1 颈部肿大淋巴结

较大者大小约7.0cm×3.7cm×2.8cm，边界清，形态不规则

图 2 颈部肿大淋巴结

图 3 颈部肿大淋巴结血流

CDFI 可见较丰富血流信号

超声提示

左侧颈部异常回声，肿大淋巴结？建议进一步检查排除占位性病变

患者遂接受颈部肿大淋巴结穿刺。

病理结果

淋巴结穿刺组织中可见异型大细胞浸润，结合形态及免疫表型，提示为鼻咽恶性肿瘤淋巴结转移。

病例讨论

鼻咽癌概述

鼻咽癌是指发生于鼻咽腔顶部和侧壁的恶性肿瘤，是我国尤其是南方地区高发恶性肿瘤之一，发病率为耳鼻咽喉恶性肿瘤之首。

临床表现

1. 原发癌

（1）涕血和鼻出血

病灶位于鼻咽顶后壁者，用力向后吸鼻腔或鼻咽部分泌物时，轻者可引起涕血，重者可致鼻出血。肿瘤表面呈溃疡或菜花型者此症状常见，而黏膜下型者则涕血少见。

（2）耳部症状

肿瘤在咽隐窝或咽鼓管圆枕区，由于肿瘤浸润，压迫咽鼓管咽口，出现分泌性中耳炎的症状和体征：耳鸣、听力下降等。

临床上不少鼻咽癌患者即是因耳部症状就诊而被发现的。

（3）鼻部症状

原发癌浸润至后鼻孔区可致机械性堵塞，位于鼻咽顶前壁的肿瘤更易引发鼻塞。初发症状中鼻塞占 15.9% ，确诊时则为 48.0% 。

（4）头痛

是常见的症状。临床上多表现为单侧持续性疼痛，部位多在颞、顶部。

（5）眼部症状

鼻咽癌侵犯眼眶或与眼球相关的神经时虽然已属晚期，但仍有部分患者以此症状就诊。

鼻咽癌侵犯眼部常引起以下症状和体征：

视力障碍、视野缺损、复视、眼球突出及活动受限、神经麻痹性角膜炎。眼底检查视神经萎缩与水肿均可见到。

（6）脑神经损害症状

鼻咽癌在向周围浸润的过程中以三叉神经、外展神经、舌咽神经、舌下神经受累较多，嗅神经、面神经、听神经则甚少受累。

（7）颈淋巴结转移

颈部肿大之淋巴结无痛、质硬，早期可活动，晚期与皮肤或深层组织粘连而固定。

本例患者即为发现颈部肿大淋巴结而就诊。

（8）远处转移

个别病例以远处转移为主诉而就诊。

（9）恶病质

可因全身器官功能衰竭死亡，也有因突然大出血而死亡者。

2. 鼻咽癌合并皮肌炎

3. 隐性鼻咽癌

颈部肿大淋巴结经病理切片证实为转移癌，但对各可疑部位多次检查或活检仍未能发现原发癌病灶，称为头颈部的隐性癌（原发灶位于胸、腹或盆腔者不属于此类）。

超声应用于鼻咽癌的状况

鼻咽癌是源于鼻咽部上皮组织的一种恶性肿瘤。由于骨和空气均影响超声的传播和成像，故超声对鼻咽癌的诊断较为困难。

目前国内外对于超声在鼻咽癌诊断价值方面研究很少，主要依赖于 CT 、 MRI 、内窥镜等。对于鼻咽癌疾病，普通超声仅限于颈部肿大淋巴结及放疗前后淋巴结大小及血流的变化等。

早期有学者提出由于超声多角度成像，且咽旁间隙的位置表浅，周围有丰富的软组织及血管，超声探查鼻咽癌也有一定的可行性。

早在 2009 年高泳等医生的一篇论文中，几位作者就对 65 例鼻咽癌患者进行了研究，结果表明超声诊断鼻咽癌的敏感性（发现鼻咽部肿块或鼻咽部黏膜增厚）为 90.8% ， MRI 诊断鼻咽癌的敏感性为 95.4% ，内窥镜诊断鼻咽癌的敏感性为 98.5% 。

超声、 MRI 与内窥镜三者对鼻咽癌的诊断能力之间比较差异无统计学意义。

图 4 鼻咽癌斜切面声像图

图片来源：参考文献

图 5 鼻咽癌斜切面 CDFI 图

图片来源：参考文献

尽管超声能检出较多的鼻咽腔肿块，但要鉴别肿块的性质却有很大难度。困难虽多，但业内人士对于超声应用于鼻咽癌的诊断方面的探索从未止步。

近些年的动物实验表明，超声造影可以清晰显示鼻咽癌肿瘤内部的微血管，尤其是对于肿瘤边缘带新生血管的检出，可以直接反映肿瘤对周围组织的浸润情况，且微血管的生成往往早于二维超声所能观察到的形态学改变，超声造影可以更清晰地描绘出病灶的真实大小和范围。

图 6 超声造影应用于鼻咽癌

图片来源：参考文献

鼻咽癌大多对放疗具有中度敏感性，放疗是鼻咽癌的首选治疗方法。但放疗后患者可合并一种或多种并发症，如腮腺损伤、颈动脉损伤、放射性龋齿、放射性中耳炎、放射性脑损伤、面部麻木、复视及眼部症状。

除诊断鼻咽癌外，超声造影、剪切波弹性成像还可应用于鼻咽癌放疗后并发症的检测。

腮腺损伤

图 7 剪切波弹性成像应用于鼻咽癌放疗后腮腺损伤的评估

图片来源：参考文献

王丹丹等人的研究发现鼻咽癌放疗后早期损伤者腮腺硬度增加，放疗后晚期损伤者腮腺硬度较早期损伤者更高，可见随着放疗后随访时间延长，腮腺纤维化程度进一步增加，因此 SWE 可用于评估鼻咽癌放疗后涎腺组织纤维化改变，有助于观察和监测放疗后涎腺组织损伤的变化。

颈动脉损伤

图 8 彩色多普勒超声联合超声造影应用于鼻咽癌放疗后颈动脉损伤

图片来源：参考文献

罗文高等人的研究发现彩超联合超声造影诊断鼻咽癌患者放疗后颈动脉狭窄的敏感性和特异性明显高于单一检查，能够有效评估鼻咽癌患者放疗后颈动脉血流变化情况及其狭窄程度，可成为临床早期诊断鼻咽癌患者放疗后颈动脉损伤病变的首选筛查手段。

治疗

放疗是鼻咽癌的首选治疗方法。但是对较高分化癌，病程较晚以及放疗后复发的病例，手术切除和化学药物治疗亦属于不可缺少的手段。

参考文献：

[1] 蒋芳艳,朱尚勇,梁寿珺,丘程程.超声造影鉴别诊断不同分化程度鼻咽癌的实验研究[J].中国超声医学杂志,2020,36(5):468-471.DOI:10.3969/j.issn.1002-0101.2020.05.024.

[2]罗文高,魏达友,叶光孟,林华明,黎新波,巫朝君,张叶.彩色多普勒超声联合超声造影对鼻咽癌患者放疗后颈动脉损伤的诊断价值[J].影像研究与医学应用,2020,4(19):53-55.DOI:10.3969/j.issn.2096-3807.2020.19.030.

[3]高泳,朱尚勇,刘若川,廖新红,黄健源,张莉,陈立宏.超声对鼻咽癌的诊断价值[J].中国超声医学杂志,2009,25(6):552-554.DOI:10.3969/j.issn.1002-0101.2009.06.008.

http://mp.weixin.qq.com/s?__biz=MzA3OTcxOTEwMA==&mid=2650749469&idx=1&sn=f11df0092ad20397e7f3f6544213f0c8

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