1 例令人匪夷所思的腋窝包块

学术 2024-10-22 20:10 河北

病例回顾

患者，女性， 80 岁，因发现左侧腋窝肿块 4 天入院。患者自诉 4 天前无意中发现左侧腋窝肿块，无疼痛、发热等不适，乳腺未触及明显肿块，无乳头凹陷、溢液。

既往行腹腔镜下胆囊切除+阑尾切除术， 3 年前行左侧中指前段切除术，术后病理不详。

超声表现

左侧乳腺见一个大小约 13.3×5.6mm 低回声结节，边界清，平行位，形态规则，呈椭圆形，内部回声分布均匀，未见明显强回声，后方回声无明显改变。CDFI 示内部及周边未见明显血流信号（图 1 ）。
左侧腋窝见一个大小约 41.9×25.6mm 低回声，边界清，形态规则，呈类圆形，内部分布不均匀。CDFI示内部及周边见短条状血流信号， PW 示 PSV：0.08m/s，EDV：0.01m/s，RI：0.82（图 2 ）。

图 1 左侧乳腺结节超声图像

图 2 左侧腋窝肿块超声图像

超声提示

1、左侧乳腺低回声结节（BI-RADS 4a 类）；

2、左侧腋窝低回声，考虑转移性淋巴结可能，建议穿刺活检。

随后，患者进行乳腺增强 MRI 检查，提示左侧乳腺增生结节可能性大，左侧腋窝肿大淋巴结，考虑巨淋巴细胞增生可能，转移不除外，建议病理活检。

基于老年女性，腋窝异常肿大淋巴结，以及左侧乳腺结节，大家都疑诊：

1、左侧乳腺癌；

2、左侧腋窝淋巴结转移。

遂行全麻下左侧乳腺肿块切除+左侧腋窝肿块切除术，备左侧乳腺癌改良根治术。

然而，术后病理却出乎大家的意料，左侧腋窝肿块竟然是恶性黑色素瘤，左侧乳腺为纤维腺瘤。

讨论

本例中，患者为老年女性，以腋窝无痛性肿块就诊，影像学检查提示左侧乳腺良性结节、左侧腋窝转移性淋巴结可能。大家都趋向于隐匿性乳腺癌，并腋窝淋巴结转移的诊断。

隐匿性乳腺癌是一种少见的特殊类型乳腺癌，约占乳腺癌的 0.3%-1.0% 。隐匿性乳腺癌起病隐匿，多数患者表现为无痛性腋窝转移性淋巴结，如累及腋神经时，可伴有疼痛。少数患者可伴有锁骨上淋巴结增大或乳头溢液。

隐匿性乳腺癌的发病原因尚未达成共识，存在多种学说。

有学者认为是原发灶的生长受机体特异生物免疫防御机制的抑制,表现为微小病灶；纤维性乳腺炎造成乳腺组织增厚及病灶深在妨碍了微小原发灶的检出；癌组织深在，且多为粉刺样组织弥散不形成肿块。

文献报道，隐匿性乳腺癌患者腋窝淋巴结二维及血流分布均具有转移性淋巴结典型声像图特征，包括 ①淋巴结肿大； ② 淋巴门偏心移位，甚至消失；③ 形态失常，呈类圆形或相互融合； ④ 皮质增厚； ⑤ 边缘不规则，或成角；⑥非淋巴门血流分布。

但是，乳腺影像学检查却未发现可疑结节。

本例中，超声检查中，由于左侧腋窝肿块具有转移性淋巴结超声表现，结合老年女性、无痛性肿大，所以将左侧乳腺结节归为 4a 类，虽然它不具有可疑超声征象。

在看到术后病理之后，笔者回顾患者病史，发现一个重要信息，患者曾行左侧中指前段切除术。

这很可能就是原发病灶：恶性黑色素瘤。

恶性黑色素瘤是由皮肤和其他器官黑素细胞产生的肿瘤，恶性程度较高，好发于白种人，在我国发病率相对较低，以中老年人为主，无明显性别差异。

恶性黑色素瘤发病机制不明,一项全球大数据表明该病最主要的危险因素为过度暴露于紫外线。

早期恶性黑色素瘤临床症状不典型，与良性色素痣不易鉴别。

如出现不对称或不规则形状、不规则或锯齿状边缘、原有颜色加深或由单一颜色向不均匀的杂色改变、直径增大、突然变大或隆起等征象时，应怀疑恶性黑色素瘤的可能。

晚期恶性黑色素瘤表现为病灶局部结节状或息肉状肿块，或溃疡性病变伴渗液、出血、刺痛、灼痛等，也可在原发灶周围出现卫星结节，伴有区域淋巴结肿大。

常见的恶性黑色素瘤可分为 4 型，即浅表扩散型、结节型、肢端雀斑样型、恶性雀斑样型。

其中，肢端雀斑样型为我国常见类型，主要发病部位为足底、足趾、手指末端及甲下，其主要的危险因素是这些部位易反复摩擦，导致慢性炎症反复刺激。

治疗方案通常手术切除，截指、趾，晚期或多次复发者甚至需要截肢。

文献报道，恶性黑色素瘤的超声表现为：

①低回声肿块；②外形规则或不规则；③早期边界清晰，进展期边界欠清晰；④内部回声分布不均匀，部分内可见斑片状强回声伴声影；⑤肿块血供丰富，呈树枝状或短棒状分布，可探及动静脉频谱。

分析误诊原因，笔者认为有以下几点：

①病史采集不够详细，对左侧中指前段切除病史掌握的不够；

②对本病缺乏认识。

参考文献：

[1] 张彦,董磊,李培峰,等.隐匿性乳腺癌的超声图像特征分析[J].实用医药杂志,2020,37(11):981-983.

[2] 桂冬冬,佘铜生,姚丰.超声诊断臀部皮肤恶性黑色素瘤1例病例报道及文献复习[J].2018,22(27):171-173.

投稿：heer897@163.com

题图及文中图片来源：作者提供

http://mp.weixin.qq.com/s?__biz=MzA3OTcxOTEwMA==&mid=2650749617&idx=1&sn=bf8bb854175db1d0e747da290e05f9d9

丁香园超声时间

丁香园旗下资讯平台，告别单调文字时代，实实在在病例说事。

最新文章

超声发现 1 例支气管囊肿

多年腹痛：超声发现竟然是一根血管惹的祸！

膀胱三角区乳头状突起，你能考虑到这个疾病吗？

患者心率增快，考虑哪几种情况？

4 岁小朋友脚趾上的包块，竟然是血管瘤并血栓形成

腋窝腋动脉深方探及低回声结节，你会考虑什么？

当「主动脉窦瘤破裂」遇见「室间隔缺损」

我在丁香园写病例，被 400 万站友催更！一天收入超过去 2 年

下腔静脉超声指标的原理和临床意义

「果冻样」的腹水你见过没有？

床旁心脏超声：切面与测量先学这 3 步！

这样的「附件包块」，你见过吗？

超声典型病例：子宫穿孔

「小儿颅脑超声」之新生儿脑实质出血

病例分享：先天性肌性斜颈

这样的椎动脉频谱，你遇到过吗？

心超不会看？牢记这 6 个诊断关键要点

眼部超声系列：眼部解剖基础

血栓性浅静脉炎，遇到这种病例一定要细心！

患者足底疼痛，刺激无感觉，考虑什么病？

1 例令人匪夷所思的腋窝包块

床旁心脏超声：切面与测量先学这 3 步！

怀疑肾积水，找到结石就结束了吗？

超声典型病例：胆囊扭转

巨大卵巢囊肿蒂扭转一例

胎儿大脑中动脉的测量和评估

下腹痛也要考虑睾丸扭转的可能

心超不会看？牢记这 6 个诊断关键要点

长在拇指上的这种肿物，猜猜是什么？

「果冻样」的腹水你见过没有？

胆囊穿孔并胆囊周围脓肿一例

发现左乳肿物，没想到病理结果竟然是......

你见过双胆囊畸形吗？

零基础也能解读肺部超声，只需要搞定这 10 大征象！

孕 23 周+6 天，发现胎儿股骨呈「听筒」征，此时你会考虑什么？

卵巢内的高回声，除了畸胎瘤你还知道啥？

臀部坐骨结节处疼痛，超声能搞定吗？

心超切面不会打？看这一篇你就懂了

让人迷惑的颈部包块，遇到这种病你如何处理？

做肌骨的你，会这道送分题吗?

这个病例是子宫肌瘤还是内膜异位？其实都不是！

你见过这样的睾丸囊肿吗？

17 岁少年因颈部淋巴结肿大就诊，结局令人意想不到

让人迷惑的颈部包块，遇到这种病你如何处理？

床旁心脏超声：切面与测量先学这 3 步！

遇到宫腔内带状回声，就要警惕了！

表皮样囊肿的超声特征

心超不会看？牢记这 6 个诊断关键要点

发现盆腔包块，不要忽略这一恶性肿瘤！

产前超声：胎儿颅面部畸形

分类

时事

民生

政务

教育

文化

科技

财富

体娱

健康

情感

旅行

百科

职场

楼市

企业

乐活

学术

汽车

时尚

创业

美食

幽默

美体

文摘

原创标签

时事社会财经军事教育体育科技汽车科学房产搞笑综艺明星音乐动漫游戏时尚健康旅游美食生活摄影宠物职场育儿情感小说曲艺文化历史三农文学娱乐电影视频图片新闻宗教电视剧纪录片广告创意壁纸头像心灵鸡汤星座命理教育培训艺术文化金融财经健康医疗美妆时尚餐饮美食母婴育儿社会新闻工业农业时事政治星座占卜幽默笑话独立短篇连载作品文化历史科技互联网

发布位置

广东北京山东江苏河南浙江山西福建河北上海四川陕西湖南安徽湖北内蒙古江西云南广西甘肃辽宁黑龙江贵州新疆重庆吉林天津海南青海宁夏西藏香港澳门台湾美国加拿大澳大利亚日本新加坡英国西班牙新西兰韩国泰国法国德国意大利缅甸菲律宾马来西亚越南荷兰柬埔寨俄罗斯巴西智利卢森堡芬兰瑞典比利时瑞士土耳其斐济挪威朝鲜尼日利亚阿根廷匈牙利爱尔兰印度老挝葡萄牙乌克兰印度尼西亚哈萨克斯坦塔吉克斯坦希腊南非蒙古奥地利肯尼亚加纳丹麦津巴布韦埃及坦桑尼亚捷克阿联酋安哥拉