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患者足底疼痛，刺激无感觉，考虑什么病？

学术 2024-10-23 20:10 河北

病例回顾

患者洪 XX ，男， 41 岁，以「足底麻木 1 年余」为主诉就诊于骨科，来我科行踝关节超声检查。

查体

患者足底疼痛，刺激无感觉；皮肤未见明显破溃、红肿。

超声检查

左踝关节内侧关节旁可见无回声区，大小约 1.5cm×0.5cm ，界尚清，内透声好，此无回声区致胫后神经局部受压变细，前后径约 0.24cm ，横截面积约 0.08cm² ，远端部分神经束增粗、回声减低，前后径约 0.40cm ，横截面积 0.13cm² ，可见少许血流信号（图 1-4 ）。

超声提示

左踝关节腱鞘囊肿，胫后神经局部受压，远端部分神经束水肿增粗--踝管综合征可能。

肌电图提示

左侧胫后神经受损。

图 1 胫后神经长轴图图示关节旁囊肿，箭头示水肿增粗的神经束

图 2 胫后神经长轴的彩色多普勒图增粗的神经内可见少许血流信号

图 3 胫后神经短轴图显示受压最细处胫后神经的横截面积

图 4 胫后神经短轴图显示受压最粗处胫后神经的横截面积

病例讨论

踝管综合征是指胫后神经通过踝关节内侧的骨纤维性通道时，神经受到挤压，产生局部或足底放射性疼痛、麻木等一系列临床症状。

1960 年 Kopell 等最先对胫神经在踝管内受压的临床表现进行描述；1962 年 Keck 首先提出「踝管综合征」这个概念，用以描述胫神经在踝管内受压引起的临床症状和体征。

1. 解剖基础

踝管由屈肌支持带、跟骨内侧壁、距骨后内侧面、胫骨远端后内侧、三角韧带及跟腱围成。

踝管位于内踝的后下方，横断面呈梭形，其顶为屈肌支持带，底由距骨、跟骨、关节囊、三角韧带及距下关节的相应部分组成。

屈肌支持带向深部发出 3 片纤维隔形成 4 个骨纤维性管，通过管内自前向后依次为胫骨后肌腱及其腱鞘、趾长屈肌腱及其腱鞘、胫后后静脉及胫神经、踇长屈肌腱及其腱鞘。

胫神经发出两个感觉支：（1）跟内侧支，分布于足跟内侧及跖侧皮肤；（2）关节支，分布于踝关节。

2. 病因

任何引起踝管绝对或相对变小的因素都可以直接或间接的压迫胫神经及其分支，引起相应的临床症状。

足部外伤

反复扭伤导致肌腱摩擦、炎症，肌腱水肿增粗，周围组织粘连纤维化。

踝管肿物

腱鞘囊肿、神经源性肿瘤以及骨赘等导致踝管管腔体积变小，压迫神经。

先天性发育异常

副肌、骨骼之间的异常纤维、扁平足或支持带的增厚都会导致踝管变形、体积变小，使胫神经受压。

其他原因

小腿部注药、风湿性疾病引起的滑膜炎、术后疤痕组织等都有可能导致胫神经的受压。

3. 临床表现

早期可能仅表现为足踝活动后足底不适感，足底出现针刺感、烧灼感以及麻木，行走、长久站立或劳累后加重。夜间疼痛、麻木加重，有时候会影响睡眠。随着病程的进展，到晚期部分患者足内肌可能出现萎缩。

4. 诊断

踝管综合征的诊断可依据病史、查体、 X 线、 MRI 、超声以及肌电图检查。肌电图可客观的诊断胫神经受损、踝管综合征。其他影像学可提供踝管综合征的诊断依据。

5. 超声表现

踝管内肿物的形态、大小、位置，并判断肿物的物理性质及血流信号情况；神经局部受压变细，两端可水肿增粗，回声减低，神经纤维束显示不清。

6. 鉴别诊断

趾筋膜炎

疼痛多位于足底近端及足中心，无皮肤感觉障碍的表现，超声上表现为趾筋膜增厚，回声减低，内部有时可见强回声斑，可见少许或无血流信号。

腰骶椎神经根病损

常见腰背部向下肢放射至小腿或足底部的麻木、疼痛感。腰椎的 CT 或 MRI 检查可明确诊断。

7. 治疗

非手术治疗

早期或症状较轻的患者可减少剧烈的活动，制动休息，穿宽松的裤袜；理疗、推拿、按摩可缓解肌肉之间的粘连，缓解痉挛。

一般保守治疗 3 个月后，症状加重或无明显改善者应该考虑进行手术治疗。

局部注射皮质类固醇有一定疗效，可以在超声引导下进行。

手术治疗

对于有占位性病变或者骨折引起的踝管容积减小导致的神经受压，一旦明确病因后，应尽早手术治疗。

超声可对踝管内神经卡压的部位、受压的程度以及与周围组织的关系进行明确的判断，可确定手术松解的范围，可避免手术的松解不完全，因此踝管综合征患者术前进行超声检查是有必要的。

参考文献：

[1] 苗立帅,傅小宽,刘英男,谭周勇.踝管综合征的研究现状及进展[J].山东医药,2016,56(01):105-107.

[2] 曾勇,杨贵岚,刘川,王杰.肌电图联合高频超声在踝管综合征的诊断价值[J].双足与保健,2017,26(12):138-139.

投稿邮箱 / heer897@163.com

题图及文中图片来源 / 作者提供

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