做肌骨的你，会这道送分题吗?

学术 2024-09-27 20:16 河北

作为一名超声医师，在平时的工作中会遇上各种各样的病例，同病异影，同影异病，经常让我们一脸茫然。

虽然现在很多大型医院分组越来越细，诊断越来越专业化、系统化，但是对于大部分基层超声工作者而言，各个系统都要涉及，想要每个疾病都作出精确的诊断无疑是有些难度。

所以在平时的工作中我们掌握好解剖以及疾病的常见征象及特点，得出精准的诊断对我们在临床医师心目中加分是很有帮助的哦。

接下来通过一个病例教大家学会一道送分题吧!

病例回顾

患者男， 44 岁，单位职工，因左侧大腿背侧腘窝处触及一包块半年余来我院就诊。

自述左侧下肢偶有麻木感，既往体健，无其他基础性疾病，无外伤史。

查体

于患者左侧大腿背侧腘窝处触及一鸡蛋大小的类圆形肿物，皮肤表面颜色正常，质地稍硬，活动度稍差，有轻微压痛。膝关节屈伸运动正常，肿物不随膝关节运动而移动。

进一步明确诊断来我科室行肌骨超声检查，超声所见如下所示。

超声检查

于右侧大腿背侧腘窝处探及一大小约 33.4×27.8×25.4mm 实性低回声团，边界清晰，实质回声尚均匀，内见高回声区， CDFI 示团块内可见较丰富血流信号， PW 部分血管呈低速高阻型，团块下方紧邻腘静脉，并可见腘静脉受压变扁。

图 1 肿块体积较大，大部分回声较肌层回声低，边界清晰，腘静脉 (POV) 明显受压变扁

视频 1 显示肿块位于深方，腘静脉明显受压变扁，和周边软组织界线清晰，部分实质呈高回声

视频 2 彩色多普勒显示肿块内可见丰富血流信号

图 2 PW 显示肿块内的血流呈低速高阻型

图 3 软组织结节定性原则

图片来源：张华斌老师公众号截图

结合张华斌老师对于软组织结节定性原则的几点总结，这个肿块的定性会是恶性吗?接着我们继续分析。

病史中我们发现病人自述有下肢麻木的症状，结合我们学过的解剖，包块的位置刚好在胫神经走形的位置，这个包块是压迫了神经还是来源于神经呢?

图 4 膝关节解剖

图片来源：3Dbody

根据超声初步检查和膝关节解剖，我们大概确定肿块的位置位于胫神经和腘静脉平行的位置(黑圈标注处)，接下来着重查找肿块和神经的关系。

视频 3 动态观察到胫神经偏心性的穿过肿块

图 4 清晰的显示神经和肿块的关系呈鼠尾征，神经和肿块相邻的两端呈高回声三角形区

视频 4 可见胫神经部分神经束水肿增粗

通过超声扫查，我们确定肿块是来源于胫神经的肿瘤性病变，神经走形呈偏心性，我们首先想到的肯定是神经鞘瘤，那这个肿块是神经鞘瘤吗?超声下典型的神经鞘瘤是什么特征呢?

神经鞘瘤是发生于周围神经的神经鞘内形成的肿瘤，绝大部分属于良性肿瘤，其发病机制至今尚未完全阐明，多数学者认为此种肿瘤是来源于神经鞘的肿瘤，但最终起源于 Schwann 细胞，还是起源于神经鞘的成纤维细胞，国内外研究尚有争论。

靶征被认为是神经鞘瘤的影像特征之一，由于具有很高的特异度，已广泛应用于神经鞘瘤的 MRI 诊断，靶征的诊断标准为肿瘤病灶区回声水平较邻近肌肉组织回声高，而其边缘区回声较邻近肌肉组织回声低，且肿瘤内病灶回声区呈现云团状、簇状或靶状。

查阅文献发现神经鞘瘤内靶征也同样适用于超声检查，显示率不亚于其鼠尾征，对诊断神经鞘瘤也同样具有较高临床价值。

组织学上，神经鞘瘤由两个部分组成：Antoni A 区（细胞成分）和 Antoni B 区（黏液成分）。

Antoni A 区由致密的梭形细胞组成，密度较高；Antoni B 区细胞疏松，细胞呈多形性，囊性变主要位于 Antoni B 区，其靶征形成机制可能存在以下几种情况：

（1） Antoni A 区组织密度与 B 区存在差异，其声阻有所区别，故在 A 区与 B 区表现为强烈的声反射界面；

（2）Antoni A 区梭形细胞密集，其分布规律，其声反射界面众多；

（3）Antoni B 区细胞较为疏松，胞浆与胞膜之间水样液体成分较多，其声阻抗差小，故在超声声像呈现低回声。

图 6 Antoni A 区致密，弹性成像显示硬度大，Antoni B 区疏松，弹性成像显示硬度低

视频 5 动态下观察瘤体中央区呈团块状高回声，瘤体边缘呈低回声，完全符合靶征特点，弹性成像显示中央区硬度明显大于边缘

超声诊断

根据以上分析，我很自信的给出了右侧大腿背侧腘窝处神经鞘瘤（胫神经来源）。

术中所见

患者取俯卧位，术中见右膝胭窝后方一包块，切开皮肤、皮下组织，显露包块，见胫神经胭窝处一肿块，边缘清晰，依次切除包块，伤口冲洗后，常规缝合。

术后病理

图 7 术后病理诊断

鉴别诊断

神经纤维瘤与神经鞘瘤鉴别

声像图上神经鞘瘤与神经纤维瘤的图像相似，较难鉴别。

但神经鞘瘤推移神经束，有偏心性生长表现; 而神经纤维瘤包绕神经束，呈中心性生长，使受累神经呈椭圆形膨大，临床上神经纤维瘤患者还可伴有皮肤色素沉着。

多形性脂肪肉瘤与神经鞘瘤鉴别

多形性脂肪肉瘤和神经鞘瘤超声表现有重叠的地方，多形性脂肪肉瘤内部细胞高度丰富，含有大量的瘤巨细胞及部分分化程度不一的脂肪母细胞，而成熟的脂肪细胞罕见，其在超声上，多表现为低回声，回声较均匀或欠均匀。

多形性脂肪肉瘤容易出现坏死，而在超声上形成液性区；瘤体边界清晰，在超声上往往表现为膨胀生长，推挤周边组织和器官。

淋巴结肿大与神经鞘瘤鉴别

肿大淋巴结常为多发性，无包膜，而神经鞘瘤常单发，且有完整包膜，另外肿大淋巴结常可见淋巴结门结构，彩色多普勒可在肿大淋巴结内探及呈树枝状分布的血流信号，而神经鞘瘤无此血流特征。

经验总结

神经鞘瘤为外周神经常见的肿瘤，发生部位较广泛，随着近年来超声仪器分辨率的提高，以及对神经鞘瘤的进一步认知，超声诊断神经鞘瘤得到了临床的认可，准确率不断提高。

很多超声医师在诊断神经鞘瘤时首先想到的就是「鼠尾征」，奈何鼠尾征还有一个孪生兄弟叫「筋膜尾征」，所以常将结节性筋膜炎误诊为神经鞘瘤。

而且临床上对神经也不能完全显示，尤其在位于周围神经末梢或是深处的神经鞘瘤，无法明确其病灶与神经之间的关系。

不同神经源性肿瘤采用鼠尾征影像学特征很难区分，根据文献研究，鼠尾征对神经鞘瘤的诊断灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值符合率与靶征分别比较无明显差异性（P > 0.05）。

说明神经鞘瘤内靶征超声显示率不亚于其「鼠尾征」，对诊断神经鞘瘤也同样具有较高临床价值。

所以当我们检查时遇到这样一个浅表包块，生长的神经的走形区域，找到典型的鼠尾征，同时又有特征性的靶征，你还在等什么？这是一道送分题呀！

需要指出的是神经鞘瘤良恶性的鉴别较为困难，有文献报道，主要从肿块的大小、边界、包膜、内部回声及血流等情况加以鉴别，其中肿块包膜有无及是否完整清晰，对判断良恶性有一定的参考价值。

恶性神经鞘瘤一般瘤体较大，低回声团块，内部回声不均匀，边界多不清，多无包膜，活动度较差，后方回声多无变化，偶有衰减，瘤体内部血流丰富。

参考文献：

[1] 杨帆 , 陈贤翔 , 吴灼金 , 等 . 周围神经鞘瘤的超声特征分析 [J]. 中华超声影像学杂志 , 2015, 24(2): 151-154.

[2] 焦卫平，陈述，王萍等. 良性周围性神经鞘瘤的超声诊断价值[J]. 中华医学杂志，2016，11（7）:551- 552.

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[4] 余学东，安洪．肢体周围神经鞘瘤的超声诊断及其临床价值．临床超声医学杂志，2003，5( 3) : 144－145.

http://mp.weixin.qq.com/s?__biz=MzA3OTcxOTEwMA==&mid=2650749487&idx=1&sn=65a1b2cc21a3f52645488fb12c6b42a6

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