探索丨HeartMate 3双心室支持（BIVAD）植入经验和临床结果
健康
2024-10-14 17:55
上海
植入长期左心室辅助装置（LVAD）后的右心室衰竭是死亡率的主要驱动因素。据报道，双心室（BIVAD）或全人工心脏（TAH）植入后的生存率仍明显低于单独使用LVAD。近期一项研究报道了HeartMate 3（HM 3）单独LVAD和BIVAD植入的临床结果。研究表明，单独HM 3 LVAD植入的患者1年和3年生存率分别为84%和76%，HM 3 BIVAD植入的患者1年生存率为95%，提示在合理选择的晚期心衰患者中，HM 3 BIVAD似乎提供了比较满意的解决方案。高达60%的患者在植入连续血流型左心室辅助装置（CF-LVAD）后发生右心衰竭，植入LVAD后右心衰竭的发展已被一致证明与死亡率和发病率增加相关。当前已开发一些LVAD植入后右心衰竭的预测模型，不过它们的敏感性和特异性似乎呈现较大差异。据报道，连续血流型双心室支持（BIVAD）患者的存活率明显低于单独使用LVAD的患者。INTERMACS注册中心的一项报道表明，BIVAD植入后12个月存活率为55%，这与EUROMACS注册中心的结果基本一致。值得一提的是，这些研究报道中大多数BIVAD植入装置为HeartWare（HVAD），而既往一项纳入12例接受HM3 BIVAD植入患者的小样本研究结果显示，HM 3 BIVAD植入后18个月的存活率高达91.7%。本研究作为此小样本研究的扩展研究，旨在更全面呈现HM 3在超适应证的BIVAD中的植入经验和临床结果，并为植入其他BIVAD装置后的患者存活率提供潜在的比较指标。共有86例患者接受了HM 3植入，其中65例患者接受了单独LVAD，21例患者接受了BIVAD。本研究包括此前小样本研究的12例HM 3 BIVAD患者。全组的平均随访时间为10.5个月（范围0-61个月）。所有患者均通过胸骨正中切开术和体外循环植入HM 3 LVAD。数据收集包括基线患者特征-人口统计学、植入前临床数据（心脏病、INTERMACS概况）、血流动力学、超声心动图数据、肾功能和肝功能、既往心脏手术、植入前治疗（包括静脉内正性肌力药物）、植入前机械循环支持、植入意向、伴随手术、同时或延迟RVAD植入、临时RVAD、不良事件风险等。在基线时，LVAD组和BIVAD组患者特征存在显著差异。BIVAD组的中位年龄较低（49岁 vs. 56岁），只有1例患者被诊断为缺血性心脏病，BIVAD组更有可能表现出右心衰竭的临床体征（包括较高的平均胆红素水平），并具有更多的右心室功能障碍的超声心动图证据及较高的右心衰竭评分系统评分。在本研究中，80例患者（93%）手术室VAD植入时INTERMACS评分1-3分，两组之间INTERMACS评分分布相似。术前右心衰竭风险评分在LVAD组和BIVAD组（无论临时RVAD还是持久RVAD）患者之间存在显著差异（30±14 vs. 39±18；P=0.02）（图1）。
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图1. 基线特征
共有23例患者VAD植入前MCS，平均持续时间为15天（范围3-60天）。LVAD组28例（43.1%）患者植入了临时RVAD，6例患者在LVAD植入后24-72小时需要延迟RVAD植入。BIVAD组10例患者（47.6%）最初由临时RVAD支持，但未撤机并转换为持久RVAD，成功撤机组和不成功撤机组（转换为持久RVAD）临时RVAD支持的平均持续时间分别为11天（范围3-22天）和13天（范围7-21天），无一例患者在临时RVAD过渡到持久RVAD之前死亡。LVAD组和BIVAD组的平均支持时间分别为325天（范围3-1857天）和315天（范围25-1656天）（图2）。
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图2. 植入信息
在整个研究人群中，卒中发生率低，仅LVAD组3例患者（3.5%）分别在植入后2、8和24天发生卒中。根据改良Rankin评分，不良事件的临床严重程度适中，出血和感染是不良事件的主要来源。值得注意的是，在手术出血类别中，需要重复手术来处理BIVAD植入患者的出血和胸膜积液。无LVAD血栓形成事件，但BIVAD组4例患者（5%）发生RVAD泵血栓形成，其中3例患者似乎与血栓摄入有关，这些患者分别在术中、术后24小时内、术后4天（肺动脉导管拔除期间）及术后1个月发生该事件。这些患者中2例进行了泵更换治疗，1例患者从RVAD中取出摄入血栓，1例患者普通肝素治疗后，泵功能在3天内恢复（图3）。
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图3. 不良事件
在随访期间，研究人群中共有14例死亡，13例死亡发生在LVAD组（其中6例接受了临时RVAD治疗），1例死亡发生在BIVAD组。根据Kaplan-Meier评估，仅接受LVAD植入的患者1年和3年生存率分别为84%和76%，接受BIVAD植入的患者1年生存率为95%。植入后4年，54%的LVAD患者和43%的BIVAD患者接受了心脏移植，心脏移植的中位等待时间为11个月（图4）。
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图4. 临床结局
HM3 BIVAD配置产生了优于其他BIVAD系列的结果，提示在合理选择的晚期心衰患者中，该策略似乎提供了比较满意的解决方案，可以成功将患者桥接至心脏移植。众所周知，LVAD后右心衰竭会降低生存率、增加住院率、增加胃肠道出血、心律失常风险及降低生活质量。鉴于此，合适患者可考虑HM3 BIVAD植入（尽管右侧支持为超适应证使用），以避免右心室衰竭的这些不良后果。
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