潘欣教授与王晓晨教授
王晓晨主任团队
病史资料
男性,77岁 主诉:胸闷伴气喘3天 现病史:患者三天前突发胸闷,持续至今,伴咳嗽气喘,不伴发热,黑朦,曾于当地医院诊断重度主动脉瓣狭窄,为求进一步治疗遂至我院门诊,门诊拟“主动脉狭窄”收住我科,病程中,患者饮食睡眠可,二便正常,近期体重未监测。 既往史:平素健康状况良好,糖尿病病史,使用胰岛素控制,左上肢,左下肢骨折后置入钢板。 初步诊断:重度主动脉狭窄 超声诊断示:Vmax:3.98m/s,PGmaen:43mmHg,AVA:0.84cm²,EF:24.5% 诊断结果: 主动脉瓣钙化伴狭窄(重度,考虑为低流量低压差AS)及关闭不全(轻度)
肺动脉高压(中度)
二尖瓣后叶根部钙化伴及关闭不全(轻度)
三尖瓣关闭不全(轻度)
左心增大室间隔增厚
主动脉窦部及升主动脉增宽肺动脉增宽
左室收缩功能明显降低、舒张功能减退
CT提示:
主动脉根部: 1.Type1型二叶瓣,左右融合,瓣叶可见增厚,极重度钙化钙化积分1865mm³,
,法式窦大,STJ高度约为21.2mm,直径约为37.3mm
Annulus: 33.4mm,LVOT:36.6mm,可见钙化从瓣环层面延伸至左室流出道
2. .左冠开口高度约为12.6mm,右冠开口高度约为14.8mm,高度可,存在左右融合,综合考虑冠脉无绝对风险
3. .升主动脉可见增宽,心脏角度约为55°,虚拟瓣环上40mm处直径约45mm,最宽处直径约47.6mm,左心室大,心尖菲薄,右窦居中位:LAO 20°,CAU 5°;左冠切线位:LAO 18°,CAU 8°;左右重叠位:RAO 1°,CAU 32°。
入路情况:
主动脉弓降部走形尚可,弓部可见钙化,主动脉弓部三根毛开口未见明显狭窄、未见发育异常;胸、腹主动脉走形尚可, 腹主动脉可见明显钙化,管腔未见明显狭窄;双侧髂动脉-股动脉走形尚可,未见明显钙化,管腔未见明显狭窄。综合考虑,推荐右 侧股动脉为主入路,右侧股动脉穿刺水平管腔直径约为7.2mm,右侧股动脉分叉约在股骨头下缘水平。
术前CT评估:
主动脉根部测量
外周血管入路评估
手术策略讨论:
安徽医科大学第二附属医院王晓晨教授带领团队进行多次术前讨论分析,并制定手术策略: 1、患者系大瓣环,极重度钙化,心功能较差,EF值为24.5%,予以不停跳情况下手术治疗,备体外循环和ECMO。
2、结合主动脉根部解剖结构及患者情况,选用20mm球囊预扩,VenusA-L29瓣膜,初始释放高度为高位至0位, 目标定位瓣环0mm标准位。
3、由于该患者CT评估升主动脉增宽,输送器跨瓣时需轻柔操作避免升主血管并发症发生,同时对瓣膜同轴性要求高。术中及时结合经食道超声进一步评估瓣膜植入深度、跨瓣压差、瓣周漏等相关参数。如瓣周漏比较明显,则考虑球囊后扩或者瓣中瓣改善瓣周漏。
4、术中注意维持心率血压平稳,心肌保护。
术中影像
主动脉根部造影 20mm球囊预扩,此时患者血压开始下降 瓣膜释放至约1/2时回收调整瓣膜位置,此时患者血压持续走低 释放至2/3,转换体位观察,回收调整位置,此时患者心脏搏动差,血压较低 全部释放,瓣膜膨胀欠佳,此时患者血压无回升 20mm球囊后扩 23mm球囊后扩,人工瓣膜工作,麻醉老师给予强心药物,并行心脏按压 患者血压回升 最终造影
术后总结:
在影像、超声的共同指引下,术者通过调整输送系统至最佳位置实现精准释放,术后造影及超声提示未见明显反流和瓣周漏,瓣膜置入位置良好,形态完整,术后跨瓣压差即刻改善,未出现相关并发症,手术圆满成功。
术者寄语:
专家简介
王晓晨
主任医师,硕士生导师 ,国家心脏介入基地培训导师
中国房颤中心联盟委员会委员,安徽省心脏起搏和电生理学会委员,
安徽省全科医学会心脏大血管分会常委,安徽省全科医学会结构性心脏病分会副主委,安徽省医师协会心脏康复委员会副主委,CMIA心律失常学术委员会/CPDE心律失常防治专业委员会常委等。
擅长心脏介入诊疗:心律失常射频消融术;心脏起搏器;冠脉支架术和结构性心脏病介入治疗。
胡广全
安徽医科大学第二附属医院心内科 博士 主任医师 校聘副教授 硕士研究生导师 卫生部冠心病介入基地培训导师
现为安徽医科大学第二附属医院心内科冠心病诊治亚专科负责人,心血管内科二病区副主任,临床擅长各种心血管介入治疗技术,尤其擅长冠心病介入治疗,独立开展冠脉钙化病变的旋磨技术、血管内超声、冠脉功能学检测的应用,个人PCI例数400-500例/年,主要研究方向为心血管疾病的基础与临床研究,开展多项新技术新项目,主持和参与省教育厅、安徽医科大学校科研基金多项,发表SCI及核心期刊论著30余篇。
现担任
安徽省老年医学会心血管分会副主任委员
安徽省胸痛中心联盟委员
安徽省医学会心血管分会委员
安徽省医师学会心脏重症分会冠心病学组委员
安徽省病理生理学会心血管分会委员
安徽省医师学会冠心病介入分会委员
安徽省全科医学会心脏大血管分会委员
安徽省健康服务业协会心血管分会委员
安徽省全科医学结构性心脏病分会委员
安徽医专学报杂志编委
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