肺静脉隔离（PVI）长期以来为房颤（AF）导管消融的基石，近年来随机对照临床研究（RCTs）还发现，与单独PVI相比，PVI联合经导管去肾交感神经术（RDN）兼具更佳的降压效果与更低的AF复发率。近期ESC最新发表的一项纳入8项RCTs的荟萃分析比较了单独PVI vs. PVI+RDN治疗难治性高血压合并AF患者的疗效，分析结果进一步证实，对于难治性高血压合并AF患者，PVI+RDN联合治疗与患者血压水平与AF复发率显著降低相关，同时具有良好的安全性，未观察到肾脏功能损害或恶化，RDN应考虑作为难治性高血压合并AF患者的辅助治疗策略。（点击文末【阅读原文】，查看本研究原文PDF）![]()
以肺静脉隔离（PVI）为代表的导管消融构成了症状性AF患者的最有效治疗模式。遗憾的是，PVI具有较高的房颤复发率，根据AF类型和患者因素，PVI的AF复发率在15-50%之间。众所周知，高血压与AF发生风险相关，且同样可通过基于导管的消融策略（RDN）进行管理。本项荟萃分析旨在比较单独PVI vs. PVI+RDN治疗高血压合并AF患者的疗效。
研究方法与结果
本项荟萃分析检索了截止2023年1月1日OVID MEDLINE和Embase数据库的相关随机对照临床试验（RCTs），这些RCTs报道了RDN用于高血压合并AF患者对AF复发率的影响。本项荟萃分析最终纳入了8项RCTs共计637例患者，研究结果显示，与单独PVI治疗相比，PVI+RDN联合治疗：1）显著降低了AF复发率[RR 0.67 (0.53, 0.85)，P=0.001，I²=23%，NNT=5.9例患者]（图1）；2）显著降低了收缩压与舒张压，以中等大小的效应量（medium effect size）为例，标准化均数差分别为0.5（P=0.02，I²=80%）和0.43（P=0.006，I²=60%）（图2）；3）并不与估算的肾小球滤过率（estimated glomerular filtration rate，eGFR）降低相关（图3）。
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图1. RDN对AF复发率的影响
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图2. RDN对血压的影响
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图3. RDN对eGFR的影响
对于难治性高血压合并AF患者，PVI+RDN联合治疗与患者血压水平与AF复发率显著降低相关，RDN应考虑作为难治性高血压合并AF患者的辅助治疗策略。 讨论
本项纳入8项RCT荟萃分析结果显示，与单独PVI相比，PVI+RDN联合治疗显著降低了合并AF难治性高血压患者的一年房颤复发率及收缩压和舒张压水平。高血压是AF的主要风险因素，当前其主流治疗方式为生活方式干预和药物治疗。高血压的发病机制涉及神经源性成分，肾脏在其中发挥重要作用。既往研究已表明，激活肾动脉交感传出神经可以引起：1）下游激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统，经球旁细胞β1肾上腺素受体激活导致肾素释放；2）经α-肾上腺素受体增加肾小管对钠的重吸收；3）肾血流量减少。这些作用可导致水钠潴留，增加循环血管阻力，进而引起左房心肌纤维化和传导阻滞，最终导致AF的发生。当前已有众多研究探索RDN用于高血压的疗效，RDN被认为是通过消融位于肾动脉外膜层的肾交感神经纤维而实现降压效果。RDN降低从肾脏到大脑下丘脑中枢的感觉输入（sensory input），并调节面向肾脏、心脏和外周血管的交感神经外流（sympathetic outflow），从而减少心脏刺激及心脏纤维化、肥大和心律失常发生率。长期以来，以PVI为代表的导管消融为不耐受药物治疗的难治性AF患者的主流治疗方式，而RDN通过降低肾交感神经活性，在降压的同时可能还具有抗心律失常特征，有助于进一步降低导管消融后AF的发生率。当前多项探索PVI vs. PVI+RDN疗效的临床研究正在进行之中。其中，ASAF试验（NCT02115100）为一项前瞻性、随机对照、多中心试验，旨在探索合并未控制高血压的阵发性或持续性AF患者首次检测到AF>30s的时间间隔，ASAF试验当前已完成患者入组。此外，ULTRA-HFIB试验（NCT04182620）计划纳入160例接受AF消融手术的患者，旨在进一步明确PVI+RDN预防AF复发的作用。总而言之，研究已表明PVI+RDN可显著降压并降低AF复发率，应考虑作为合并AF的难治性高血压患者的有效治疗策略。尽管一些研究报道了RDN疗法的围手术期并发症（例如肾动脉狭窄），但当前报道差异还不足以将其纳入荟萃分析。最后值得一提的是，本项荟萃分析中的三项RCT还探索了RDN对eGFR的影响，结果表明RDN并不会引起肾脏功能损害或恶化。本文内容为《门诊》杂志原创内容
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