【肾脏疾病研究】利妥昔单抗治疗儿童激素敏感型肾病综合征后B细胞重建时间的影响因素
学术
健康
2024-09-18 18:04
北京
本文刊于：中华儿科杂志, 2024, 62(9): 841-846DOI: 10.3760/cma.j.cn112140-20240228-00128作者：芦盼 李纪同 张书锋 刘玉洁 赵公平 刘翠华单位：郑州大学附属儿童医院 河南省儿童医院郑州儿童医院肾脏风湿科 郑州市儿童肾脏病研究重点实验室通信作者：刘翠华，Email：lchlch123@126.com![]()
封面图：《山洪倾泻》 作者：龚书瑶 女，9岁 江苏省南通市第三附属小学
摘要
目的探讨利妥昔单抗（RTX）治疗儿童激素敏感型肾病综合征（SSNS）后外周血CD19 +B细胞重建时间的影响因素。方法回顾性队列研究。选择2019年12月至2023年5月于郑州大学附属儿童医院肾脏风湿免疫科就诊且接受RTX治疗的42例SSNS患儿为研究对象，收集其一般资料、免疫抑制剂应用情况及实验室指标如CD19 +B细胞计数、尿蛋白定量等。根据B细胞重建时间将研究对象分为早期重建组和晚期重建组。采用Logistic回归分析RTX治疗SSNS后B细胞重建时间的影响因素，并采用受试者工作特征（ROC）曲线分析其预测价值。结果42例患儿中男35例、女7例，起病年龄3.5（2.2，5.9）岁，应用RTX年龄（8.4±3.3）岁，B细胞重建时间为（152±53）d，早期重建组20例，晚期重建组22例。两组患儿在应用RTX前1年内激素累积剂量［0.29（0.16，0.50）比0.29（0.19，0.46）mg/（kg·d）］、应用他克莫司比例［65%（13/20）比45%（10/22）］、累积剂量［0.04（0.03，0.05）比0.03（0.03，0.06）mg/（kg·d）］和应用RTX时激素剂量［0.73（0.49，0.90）比0.71（0.58，0.89）mg/（kg·d）］、应用他克莫司比例［50%（10/20）比41%（9/22）］、剂量［0.03（0.02，0.04）比0.02（0.01，0.04）mg/（kg·d）］及应用RTX后他克莫司停用时间［71（42，91）比64（42，91）d］差异均无统计学意义（均 P>0.05）。多因素回归分析显示，第2剂RTX应用后B细胞计数与重建时间相关（ OR=0.26，95% CI 0.10~0.68， P=0.006），其预测重建时间ROC曲线下面积为0.89（95% CI 0.78~0.99， P<0.001），最佳截断值为0.925×10 6/L。结论既往和伴随应用他克莫司及其应用时长、RTX应用前1年内激素和他克莫司累积剂量及应用时的剂量不影响SSNS患儿B细胞的重建；第2剂RTX治疗SSNS后外周血B细胞计数（0.925×10 6/L）是重建时间的独立预测因素，可以较好预测重建时间并进行早期干预，维持疾病缓解。原发性肾病综合征（primary nephrotic syndrome，PNS）是儿童时期常见的肾小球疾病之一。糖皮质激素（简称激素）是一线治疗药物，85%~90%患儿激素治疗敏感，但70%~80%患儿会复发，其中50%以上患儿表现为频繁复发或激素依赖，长期应用激素和（或）免疫抑制剂会给患儿带来诸多不良反应 ［ 1 ］ 。利妥昔单抗（rituximab，RTX）是儿童SSNS有效的治疗方法之一 ［ 2 , 3 , 4 ］ ，主要通过耗竭B细胞等方式发挥生物学效应 ［ 5 ］ 。一些研究认为B细胞耗竭期与无复发期之间存在相关性 ［ 6 , 7 ］ ，临床上常在B细胞重建后进行干预以期维持疾病缓解，因而对B细胞重建时间的预测至关重要，但耗竭持续时间个体差异性较大，关于此方面研究较少，本研究拟探讨RTX治疗SSNS后B细胞重建时间的影响因素。
回顾性队列研究。选择2019年12月至2023年5月于郑州大学附属儿童医院肾脏风湿免疫科接受RTX治疗的42例激素敏感型肾病综合征（steroid-sensitive nephrotic syndrome，SSNS）患儿为研究对象，分析RTX治疗SSNS后B细胞重建时间的影响因素。纳入标准：（1）根据“儿童激素敏感、复发/依赖肾病综合征诊治循证指南（2016）”确诊为SSNS ［ 8 ］ ；（2）首次应用RTX治疗；（3）应用RTX后至外周血B淋巴细胞重建每个月进行随访。排除标准：（1）擅自使用中草药或偏方；（2）既往应用RTX以外的单克隆抗体治疗；（3）合并其他疾病如原发性免疫缺陷、肿瘤、先天性心脏病等。本研究经医院医学伦理委员会批准（2023-H-K39），豁免知情同意。1. 资料收集：通过医院电子病历系统收集患儿一般资料、病理类型、应用RTX前后及应用时激素和免疫抑制剂应用情况、感染、复发情况及实验室指标如外周血CD19 +B细胞计数、尿蛋白定量、白蛋白水平、IgG水平等临床资料。2. 相关定义：SSNS、频复发型NS、激素依赖型NS及复发定义参照“儿童激素敏感、复发/依赖肾病综合征诊治循证指南（2016）” ［ 8 ］ 。B细胞耗竭为外周血CD19 +B淋巴细胞数量<5×10 6/L，B细胞重建为外周血CD19 +B细胞数量≥5×10 6/L ［ 9 , 10 ］ 。3. RTX治疗方案：在研究第1和8天以标准剂量（375 mg/m 2，最大500 mg）进行RTX静脉注射，随后在3个月内逐渐减停激素及其他免疫抑制剂。4. B细胞计数的监测及随访：采用流式细胞术（FACSCanto Ⅱ系统）对下述不同时间点患儿外周血CD19 +B细胞进行检测，主要包括RTX治疗前（即研究第0天）、第1剂RTX应用后（第2天）、第2剂RTX应用前（第6天）、第2剂RTX应用后（第8天），随后每个月监测1次直至B细胞重建，根据重建时间，后续随访重点关注随访1个月（第30天）、2个月（第60天）、3个月（第90天）的B细胞计数。B细胞重建后每2~3个月门诊随访1次，随访截止时间为2023年11月。5.分组：根据RTX应用后B细胞耗竭及重建日期，分析获得B细胞重建时间的均数，以均数为分界点将研究对象分为早期重建组和晚期重建组。采用SPSS 25.0软件进行统计分析。符合正态分布的连续变量以![]()
± s 表示，组间比较采用独立样本 t检验，非正态分布计量资料采用 M（ Q 1， Q 3）表示，组间比较采用Mann-Whitney U检验；计数资料采用例（%）表示，组间比较采用 χ 2检验、 χ 2检验的校正公式及Fisher确切概率法。采用Kaplan-Meier描述和比较两组B细胞重建时间。采用多因素Logistic回归分析B细胞重建时间影响因素。采用受试者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲线分析其对B细胞重建时间的预测价值，并计算Youden指数，得出最佳截断值。以双侧 P<0.05为差异有统计学意义。42例SSNS患儿中男35例、女7例，起病年龄3.5（2.2，5.9）岁，应用RTX年龄（8.4±3.3）岁。33例患儿临床表现为频复发或激素依赖。24例患儿进行了组织学评估，其中20例为微小病变型肾病，2例为足细胞病（微小病变型肾病或潜在局灶节段性肾小球硬化），1例为轻度系膜增生性肾小球肾炎，1例为微小病变肾小球病伴轻度系膜增生性IgA肾病。RTX应用前1年内，24例（57%）患儿除口服激素外，既往还接受了其他免疫抑制剂，包括他克莫司（23例）、吗替麦考酚酯（1例），激素累积应用时长为229（103，365）d，累积剂量为0.29（0.17，0.46）mg/（kg·d），他克莫司应用时长为1年，累积剂量为0.04（0.03，0.05）mg/（kg·d）；RTX应用时，所有患儿均应用激素治疗，剂量为0.72（0.53，0.89）mg/（kg·d），20例（48%）患儿接受了除激素以外的其他免疫抑制剂，包括他克莫司（19例）、吗替麦考酚酯（1例），伴随应用他克莫司剂量为0.03（0.02，0.04）mg/（kg·d），激素及他克莫司分别于RTX应用后85（76，101）、68（45，87）d停用。RTX应用前外周血B细胞计数为911（518，1 560）×10 6/L，第2剂RTX应用后38例（90%）患儿B细胞达完全耗竭，B细胞耗竭时间为6（6，7）d，并在（152±53）d时开始重新出现。随访≥1年有23例患儿，11例在随访1年内复发，RTX应用后1年内复发率为48%。2例（5%）患儿在B细胞耗竭期间复发，在复发前均有“呼吸道感染”病史。B细胞重建时间为（152±53）d（ 图1A ），早期重建组20例、晚期重建组22例，两组重建时间分别为（108±35）和（192±28）d（ 图1B ）。两组患儿临床资料见 表1 ，不同时间点B细胞计数见 表2 。早期和晚期重建组应用RTX时患儿年龄、既往和伴随应用他克莫司及其应用时长、RTX应用前1年内激素和他克莫司累积剂量及应用时的剂量、B细胞耗竭期感染率、基线B细胞计数、IgG水平等差异均无统计学意义（均 P>0.05）；两组基线血清胆固醇、总蛋白、第1剂及第2剂RTX应用后、随访第2和3个月B细胞计数差异均有统计学意义（均 P<0.05）。![]()
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将差异有统计学意义的因素进行多因素回归分析，结果显示第2剂RTX应用后外周血B细胞计数与重建时间相关（ OR=0.26，95% CI 0.10~0.68， P=0.006）。基线血清总胆固醇、总蛋白、第1剂RTX应用后B细胞计数在多因素回归分析中均无统计学意义（均 P>0.05），见 表3 。![]()
第2剂RTX应用后外周血B细胞计数预测重建时间的ROC曲线下面积=0.89（95% CI 0.78~0.99， P<0.001），最佳截断值为0.925×10 6/L，灵敏度0.95，特异度0.68，见 图2 。![]()
近年来研究提示B细胞功能紊乱在儿童PNS的发病机制中发挥着关键作用，B细胞计数在PNS患儿中明显升高 ［ 11 ］ ，致病性B细胞通过产生致病性抗体和特异性细胞因子改变免疫稳态、影响足细胞结构和功能及调节T细胞稳态等方式参与疾病的发生发展 ［ 12 ］ 。作为第一类用于治疗肾脏疾病的抗CD20抗体 ［ 13 ］ ，RTX越来越多地应用于儿童PNS的治疗，并取得了肯定的疗效。RTX与B细胞表面CD20抗原特异性结合，通过抗体及补体依赖的细胞毒作用杀伤B细胞及激活细胞特定信号通路诱导B细胞凋亡，最终耗竭B细胞 ［ 14 ］ 。Choi等 ［ 6 ］ 发现较长的B细胞耗竭期与更长的无复发期相关，但RTX输注后B细胞重建时间个体差异性大，关于RTX治疗SSNS后B细胞重建时间影响因素的研究较少，有研究认为RTX应用时患儿年龄、既往及伴随应用免疫抑制剂、RTX方案、基线B细胞计数等因素与重建时间相关 ［ 6 ， 15 , 16 , 17 , 18 ］ 。本研究发现第2剂RTX应用后有较少B细胞计数（<0.925×10 6/L）的患儿有更长的B细胞耗竭期，提示此类患儿对RTX反应良好，RTX应用后体内有更多的B细胞被耗竭，从而获得更长的重建时间，需要进一步扩大样本量、进行多中心研究评估和验证其对重建时间的预测价值。相关研究认为RTX应用时年龄较大的患儿有更长的重建时间 ［ 6 ， 16 , 17 , 18 ］ ，在本研究中没有统计学意义，推测可能与以下原因有关，一是应用RTX时患儿平均年龄（8.4岁）较小，二是纳入研究对象较少，可以进一步对年龄分层、扩大样本量等证实。他克莫司是一种T细胞特异性免疫抑制剂，可以通过抑制T细胞的增生间接影响B细胞的增殖 ［ 19 ］ ，Xue和Dai ［ 20 ］ 认为伴随应用钙调磷酸酶抑制剂可以增强RTX的有效性并延长B细胞耗竭期。本研究探讨了既往和伴随应用他克莫司及其应用时长、RTX应用前1年内他克莫司的累积剂量及应用时的剂量对重建时间的影响，差异均无统计学意义，但RTX应用前1年内他克莫司的累积剂量及应用时的剂量较大的患儿有更短的B细胞重建时间，推测可能与疾病控制欠佳，患儿体内持续的B细胞活化和分化相关 ［ 20 ］ ，需要进一步研究进行评估和验证。相关研究认为既往及伴随应用吗替麦考酚酯的患儿B细胞重建时间有延长的趋势 ［ 6 ， 17 ］ ，与其结果相同，本研究中1例既往和伴随应用吗替麦考酚酯的患儿，其B细胞属于晚期重建，有较长的重建时间。此外，一些研究认为RTX治疗后B细胞的持续耗竭与疾病维持缓解密切相关，本研究中随访时间≥1年有23例患儿，11例在随访1年内复发，早期重建组8例，晚期重建组3例，统计学分析显示两组之间有差异，但病例数较少，对于二者的相关性需要更多的病例进行探讨；一些患儿在B细胞耗竭期内即出现早期复发，Fujinaga等 ［ 21 ］ 认为感染是早期复发的诱发因素，本研究中有2例患儿在B耗竭期复发，复发前均有“呼吸道感染”病史，需要进一步研究探讨B细胞耗竭期复发的预测因素和治疗策略。本研究存在以下不足之处：（1）为回顾性研究，在进行研究对象的纳入及排除时，部分患儿因随访不规律未能纳入本研究，故本研究可能存在研究对象的选择性偏倚；（2）第2剂RTX治疗SSNS后外周血B细胞计数对重建时间的预测特异度为0.68，特异度不高，可能增加对B细胞早期重建的误判率，需进行扩大样本量的前瞻性多中心研究，进一步提高研究结果的准确性。综上所述，RTX治疗SSNS后B细胞重建时间的影响因素尚未确定，第2剂RTX应用后外周血CD19 +B细胞计数可以预测B细胞重建的时间且有较好的预测价值。但尚需要扩大样本量及进行长期随访的前瞻性研究进一步探讨B细胞重建时间的影响因素及其与疾病复发的相关性，并评估重建后早期干预对维持疾病缓解的疗效及安全性，让患儿及家属获益。![]()
