儿童DCM分为原发性和继发性两大类，前者包括家族性、获得性和特发性DCM，后者指全身性系统性疾病累及心肌，心肌病变仅是系统性疾病的一部分 ［ 1 ， 7 ］ 。家族性DCM 中30%~50%有基因突变和家族遗传背景。具备下列条件之一者为家族性DCM：（1）家系中（包括先证者在内）至少有2例DCM患者；（2）先证者一级亲属中有尸检证实为DCM或有50岁以下不明原因猝死者 ［ 7 ］ 。获得性DCM为遗传与环境因素共同作用引起，如炎症或免疫性DCM等。特发性DCM原因不明 ［ 1 ， 7 ］ 。
儿童DCM主要病因包括 ［ 1 ， 7 ］ ：（1）遗传因素：①致病基因：TTN基因、LMNA基因、MYH7基因、MYBPC3基因等；②神经肌肉病，如杜氏肌营养不良等；③线粒体病，如Barth综合征等；④遗传代谢病，如脂肪酸氧化代谢障碍、氨基酸和有机酸代谢障碍、糖原累积病Ⅳ型、溶酶体病和过氧化物酶体病等。（2）心律失常：期前收缩、室上性心动过速（简称室上速）、房性心动过速（简称房速）、心房扑动（简称房扑）、心房颤动（简称房颤）、室性心动过速（简称室速）、高度或三度房室传导阻滞、完全性左束支传导阻滞和预激综合征等。（3）全身性疾病：感染、自身免疫性疾病（系统性红斑狼疮、结节病等）、内分泌疾病（甲状腺功能减退或亢进、嗜铬细胞瘤等）、电解质紊乱和营养性疾病（克山病、硫胺素缺乏症等）等。（4）药物：抗肿瘤药物（蒽环类药物等）、抗精神病药物、氯喹、全反式维甲酸等。（5）中毒：甲基苯丙胺、铁元素、三氧化二砷、磷化铝过量等。
儿童DCM主要特征为心力衰竭、心律失常和栓塞，部分患儿可发生晕厥甚至心源性猝死。多数患儿早期无症状或仅表现为喂养困难、发育迟缓，部分患儿因急性心力衰竭或心源性休克就诊 ［ 1 ］ 。DCM患儿早期症状不典型，其诊断线索包括慢性心力衰竭表现、影像学检查发现心脏扩大、心律失常持续存在伴心脏扩大和（或）心功能障碍、心脏磁共振成像（cardiac magnetic resonance，CMR）发现心肌纤维化以及实验室检查抗心肌抗体阳性等；对家族性DCM家系中的儿童和急性病毒性心肌炎心力衰竭患儿进行密切随访有助于早期诊断DCM ［ 1 ］ 。
推荐意见1：DCM患儿应完成常规实验室检查、心脏生物标志物以及炎性或免疫学指标，疑诊感染者应行病原学检测，疑诊先天性代谢缺陷者应及时做代谢筛查（强推荐、证据等级A）。DCM患儿可出现肝肾功能异常、电解质紊乱、酸中毒等 ［ 1 , 2 ］ ，诊断和随访时应检测血常规、血气分析、电解质、肝肾功能、血糖、血乳酸、血氨、甲状腺激素水平、血清铁及铁蛋白水平等 ［ 1 , 2 ， 8 ］ ；检测脑利钠肽（brain natriuretic peptide，BNP）或氨基末端脑利钠肽前体（amino-terminal pro-brain natriuretic peptide，NT-proBNP）等心脏生物标志物有助于心力衰竭的诊断以及心力衰竭严重程度、疗效和预后的评估 ［ 1 , 2 ， 8 , 9 ］ ；肌钙蛋白I或T可用于病因诊断和预后评估 ［ 1 , 2 ， 8 ］ ；肌酸激酶同工酶MB（creatine kinase isoenzyme MB，CK-MB）对病因诊断有参考意义，建议用质量法检测 ［ 8 ， 10 , 11 ］ 。炎性或免疫学指标筛查有助于DCM患儿的病因诊断和免疫治疗方案的制定，如抗心肌抗体、细胞因子系列、抗核抗体、抗可溶性抗原（extractable nuclear antigen，ENA）抗体谱、抗心磷脂抗体、抗中性粒细胞胞质抗体等 ［ 8 ， 10 , 11 , 12 ］ 。家族性和特发性DCM抗心肌抗体的阳性率分别为60%和41%~85%；有炎症病变证据、存在心肌炎演变为心肌病的病史、有肠病毒RNA持续表达的DCM患儿抗心肌抗体阳性率高 ［ 7 ］ 。婴幼儿DCM的母亲以及母亲有自身免疫性疾病史的DCM患儿均应检测炎性或免疫学指标 ［ 10 , 11 ］ 。病因明确的DCM中心肌炎占46%，心肌组织中的病毒基因以肠道病毒、腺病毒、细小病毒B19等较常见 ［ 12 ］ ，因此疑诊或新诊断的DCM患儿应行针对性病原学检测。先天性代谢缺陷引起的DCM占比不大，但部分可行对因治疗，血尿代谢筛查有助于DCM患儿代谢病因的诊断和治疗 ［ 8 ， 10 , 11 ］ 。临床问题2：DCM患儿是否需要做心电图和（或）动态心电图？推荐意见2：DCM患儿应检查12导联心电图和动态心电图（强推荐、证据等级A）。新诊断DCM患儿需完成12导联心电图和动态心电图，随访时可根据病因及病情变化予以选择。DCM患儿心电图以ST-T改变最常见，以V5导联最明显；房室肥大以左心房和左心室肥大较常见；心律失常可有多种并存，其中期前收缩和异位心律占50%左右，以室性早搏最常见，严重室性心律失常是DCM患儿猝死的高危因素；传导阻滞多表现为室内传导阻滞，如左束支传导阻滞等；QRS波改变包括异常Q波、胸导联R波递增不良、低电压及碎裂QRS波 ［ 1 , 2 ， 8 ， 13 , 14 , 15 ］ 。DCM患儿的某些心电图改变具有病因学诊断意义 ［ 13 , 14 , 15 ］ ：心肌梗死样心电图改变（如ST段单向曲线样显著抬高）提示可能为炎症性DCM或冠状动脉异常；婴幼儿DCM出现高度房室传导阻滞或完全性左束支传导阻滞提示可能为免疫性或炎症性DCM；出现病理性Q波（如I、aVL、V4~V5导联）需除外冠状动脉异常；出现心室预激改变者需除外预激性、代谢性或线粒体心肌病；出现持续性房速者高度提示心动过速性心肌病；室速为线粒体心肌病或脂肪酸氧化代谢障碍的病因诊断线索；反复发作室性心律失常的DCM患儿需除外致心律失常性左心室心肌病。推荐意见3：超声心动图是DCM患儿的首选辅助检查（强推荐、证据等级A）。超声心动图是儿童DCM的首选无创检查，是诊断、鉴别诊断、指导治疗、预后评估和随访观察的重要检查，也是家系中无症状亲属筛查的一线检查 ［ 1 , 2 ， 8 ， 16 , 17 , 18 , 19 ］ 。DCM患儿超声心动图的特征为左心室扩大、左心室壁正常或变薄、室间隔与左心室后壁运动减弱或不协调、二尖瓣前后叶开放幅度减小、左心室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）和（或）左心室短轴缩短率（left ventricular fractional shortening，LVFS）减低，部分可有心包积液、左心室或左心房附壁血栓形成等 ［ 17 ， 19 ］ ；DCM的诊断标准为 ［ 19 ］ ：（1）左心室扩大，以年龄及体表面积校正后的左心室舒张末期内径>112%（2 s，即Z值>2），若>117%（2 s+5%）则诊断DCM的特异度提高；（2）左心室收缩功能不全，LVEF<45% 和（或）LVFS<25%；（3）右心室扩大，右心室为中心的二维切面右心室与左心室基底部宽度比值>0.66；（4）右心室收缩功能不全，三尖瓣环收缩期位移<17 mm、面积变化分数<35%、组织多普勒显像心肌收缩期峰值速度<9.5 cm/s，右心室收缩功能不全并非儿童 DCM 的必需诊断条件。下述指标提示预后不良 ［ 19 ］ ：左心室球形指数接近1、左心室流出道流速时间积分<18 cm、左心室dp/dt<600 mmHg/s（1 mmHg=0.133 kPa）、肺动脉高压和右心室收缩功能不全。斑点追踪技术、三维或四维超声心动图亦可用于心室功能测定，且斑点追踪技术可精确评估心肌应变功能，尤其适用于伴心室预激或左束支传导阻滞者 ［ 1 , 2 ， 8 ］ 。推荐意见4：新发DCM患儿、疑诊炎症性DCM、规范治疗后的效果评估以及埋藏式心律转复除颤器（implantable cardioverter defibrillator，ICD）、心脏再同步治疗（cardiac resynchronization therapy，CRT）植入前或肺动脉环扎术（pulmonary artery banding，PAB）前的DCM患儿应行CMR（强推荐、证据等级B）。CMR为儿童DCM诊断及鉴别诊断的影像金标准，亦是评估右心室功能的金标准 ［ 1 , 2 ］ ，适用于如下DCM患儿：（1）病程半年内DCM患儿的病因学诊断；（2）ICD、CRT 植入前或PAB前左、右心室功能的精确评估；（3）心肌组织学特征的定性评估，尤其是疑诊炎症性DCM者；（4）规范治疗后心室功能的精确评估等 ［ 20 ］ 。DCM的CMR特征为左心室或双心室扩大、中等强度心肌信号、心室壁厚度广泛均匀变薄、收缩幅度降低、LVEF明显减低、伴有不同程度的左心室游离壁肌小梁增粗、增多、二尖瓣反流等；增强扫描心肌中层强化可作为与缺血性心肌病的鉴别依据之一 ［ 20 ］ 。T1-mapping成像、应变、纹理分析等可定量分析DCM患儿的心肌病变。临床问题5：什么情况下DCM患儿需做冠状动脉CT血管造影（computed tomography angiography，CTA）、心脏放射性核素扫描或选择性冠状动脉造影？推荐意见5：冠状动脉CTA为评估疑诊存在冠状动脉异常者的首选手段，心脏放射性核素扫描主要用于排除缺血性心肌病，选择性冠状动脉造影为伴冠状动脉异常DCM患儿术前的精确评估手段（强推荐、证据等级A）。冠状动脉狭窄、冠状动脉起源异常和心肌桥等均可造成缺血性心肌病 ［ 1 , 2 ， 21 , 22 , 23 ］ 。放射性核素扫描有助于排除冠状动脉异常引起的缺血性心肌病，冠状动脉CTA为明确是否存在冠状动脉异常及心肌桥的无创检查手段。放射性核素扫描和冠状动脉CTA的指征为 ［ 24 , 25 ］ ：（1）心电图出现病理性Q波或心肌梗死样改变；（2）超声心动图高度怀疑冠状动脉异常或发现乳头肌或腱索断裂；（3）CK-MB和（或）肌钙蛋白显著升高或持续不降。当冠状动脉CTA明确DCM患儿存在冠状动脉异常且综合评估需手术干预时应行选择性冠状动脉造影。临床问题6：什么情况下DCM患儿需心内膜心肌活检（endomyocardial biopsy，EMB）？推荐意见6：EMB用于DCM患儿疑似慢性炎症性心肌病、疑似存在特殊病因、重要决策前的病因学诊断，或用于明确特发性DCM是否存在活动性心肌炎（强推荐、证据等级A）。EMB是诊断心肌炎的金标准，20%~25%的DCM伴高度心脏传导阻滞或室性心律失常患儿存在心肌炎证据，EMB对巨细胞性心肌炎的诊断灵敏度为80%~85% ［ 1 , 2 ， 12 ， 24 , 25 ］ 。疑似慢性炎症性心肌病患儿在下述情况可考虑EMB ［ 25 ］ ：（1）外周血嗜酸粒细胞增多；（2）CK-MB或肌钙蛋白水平持续或复发性升高，尤其是存在疑似或已确诊的自身免疫性疾病者。EMB也被推荐用于DCM患儿疑似存在特殊病因或制定重要治疗决策前的病因诊断和组织学定量评估，或用于明确特发性DCM患儿是否存在活动性心肌炎，家族性DCM无需EMB ［ 12 ， 24 , 25 ］ 。在CMR增强扫描异常强化部位行EMB可提高病理诊断阳性率 ［ 12 ］ 。EMB并发症包括心室穿孔、三尖瓣损伤、心包填塞、心律失常等，幼儿EMB应仔细评估风险 ［ 24 , 25 ］ 。推荐意见7：基因检测用于有DCM阳性家族史、伴多系统受累、家族成员不明原因猝死或过早猝死史、DCM伴典型或进行性心脏传导阻滞或室性心律失常或明显肌酸激酶升高、病因不明DCM患儿的病因诊断（强推荐、证据等级A）；对于DCM患儿突变基因致病性的解释，建议多学科专家与患儿家属共同参与（强推荐、证据等级A）。DCM患儿遗传异质性强，致病基因外显率及表现度受机体代偿机制或遗传修饰等影响 ［ 26 , 27 , 28 , 29 , 30 , 31 , 32 , 33 ］ 。家族性DCM常见突变基因为TTN基因、LMNA基因、MYH7基因、MYH6基因、ACTC1基因、TNT2基因、MYBPC3基因、SCN5A基因、DSG基因、TPM1基因等 ［ 1 , 2 ， 26 , 27 , 28 , 29 , 30 ， 33 ］ 。具有DCM阳性家族史者可选择DCM相关基因检测组合，伴多系统受累、家族成员不明原因猝死或过早猝死史、伴典型或进行性心脏传导阻滞（房室传导阻滞或窦房结功能障碍）或室性心律失常或明显肌酸激酶升高以及病因不明DCM患儿建议行全外显子基因测序加线粒体基因检测 ［ 1 , 2 ， 26 , 27 , 28 , 29 , 30 , 31 , 32 , 33 ］ 。突变基因致病性分析是诊断的关键，尤其是被定义为临床意义不确定的突变基因的致病性分析，建议多学科专家与患儿家属共同参与 ［ 1 , 2 ， 26 , 27 , 28 , 29 , 30 , 31 , 32 , 33 ］ 。推荐意见8：多学科专家共同参与儿童DCM诊断，完整的病史、体检、有指征的系统性辅助检查有助于病因诊断（强推荐、证据等级A）。完整的病史、体检、详细的心血管影像学检查以及可能存在的心血管系统外表现都有助于DCM的病因诊断，建议多学科专家共同参与；首先应除外病理生理因素或解剖学因素，其次根据有无家族史、多系统多器官病变、心律失常、免疫及炎症因素进行鉴别，最后判断有无造成DCM的全身性疾病（ 图1 ） ［ 1 , 2 ， 34 ］ 。![]()
推荐意见9：DCM患儿心力衰竭可分为心力衰竭风险期、心力衰竭前期、症状性心力衰竭期和心力衰竭晚期；纽约心脏病协会（New York Heart Association，NYHA）心功能分级、改良Ross分级和6分钟步行试验可用于评估DCM患儿的心力衰竭严重程度（强推荐、证据等级A）。DCM患儿心力衰竭分为：（1）心力衰竭风险期（A期），该期无心力衰竭症状，不存在心脏病理性重构改变、心脏舒缩功能异常及心脏生物标志物异常，但存在心力衰竭危险因素，如遗传性家族史或致病基因突变、既往心肌炎史、心律失常、心脏毒性药物使用、风湿性疾病、慢性肾脏疾病、营养不良、中毒等。（2）心力衰竭前期（B期），该期无心力衰竭症状和体征，但可出现：①心脏病理性重构改变：如心脏扩大、心室壁运动异常、心肌纤维化；②心脏收缩和（或）舒张功能异常：无创和（或）有创检查（超声心动图、CMR、心导管等）证实LVEF<55%和（或）心室充盈压升高；③心力衰竭危险因素伴无其他病因可解释的心脏生物标志物（如BNP、NT-proBNP或肌钙蛋白）升高。（3）症状性心力衰竭期（C期），该期在B期基础上出现心力衰竭症状和体征；或虽无心力衰竭症状和体征，但LVEF<50%。（4）心力衰竭晚期（D期），该期患儿在给予指南指导下的药物治疗（guideline-directed medical therapies，GDMT）最佳处理后心力衰竭症状和体征持续存在或不缓解，反复住院，对日常生活造成显著影响；或给予足够的医疗干预后仍存在严重心力衰竭症状以及严重的、不可逆的多器官衰竭，不适合接受更高级的干预措施 ［ 2 ］ 。NYHA和改良Ross心功能分级可评估DCM患儿心力衰竭严重程度，监测其进展或疗效 ［ 8 ］ 。年龄≥5岁、症状稳定、心功能Ⅰ~Ⅲ级者可采用6分钟步行试验动态监测其心力衰竭程度及运动耐量变化，以指导DCM患儿的日常活动 ［ 8 ］ 。
临床问题10：DCM慢性心力衰竭患儿如何选择治疗药物？推荐意见10：（1）有液体潴留者可给予利尿剂，肾功能正常或仅轻度受损、心功能Ⅱ~Ⅳ级者可加用盐皮质激素受体拮抗剂（mineralocorticoid receptor antagonist，MRA）（强推荐、证据等级A）；（2）首选血管紧张素转换酶抑制剂（angiotensin converting enzyme inhibitors，ACEI），长期应用ACEI但心力衰竭症状无明显改善或恶化者可换用沙库巴曲缬沙坦（强推荐、证据等级B）；（3）心力衰竭稳定后可给予β受体阻滞剂，急性心力衰竭发作时不宜骤停（弱推荐、证据等级B）；（4）症状性心力衰竭可给予洋地黄制剂，轻度心力衰竭口服维持量，严重心力衰竭静脉用药（强推荐、证据等级B）；（5）伊伐布雷定适用于窦性心律且心率正常或心动过速的心功能Ⅱ~Ⅳ级的DCM患儿以及β受体阻滞剂禁忌或不耐受者（强推荐、证据等级B）；（6）青春期或存在胰岛素抵抗的DCM患儿可选用钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（sodium-glucose cotransporter 2 inhibitors，SGLT-2i）（弱推荐、证据等级C）。有液体潴留的DCM患儿应给予利尿剂，遵循“以最小有效剂量长期维持、预防再次液体潴留”的原则（ 表2 ），首选袢利尿剂，根据尿量和每日体重变化调整剂量，同时监测血压、电解质和肾功能 ［ 8 ， 35 , 36 , 37 , 38 , 39 ］ 。MRA尤其适用于肾功能正常或仅轻度受损、心功能Ⅱ~Ⅳ级者，首选螺内酯（ 表2 ） ［ 8 ， 38 , 39 ］ 。![]()
DCM患儿在利尿剂治疗基础上，于心力衰竭稳定后应尽早使用ACEI（ 表3 ），首选卡托普利，从小剂量开始逐渐递增至最大耐受量 ［ 8 ， 37 , 38 , 39 , 40 , 41 , 42 ］ 。ACEI应长期应用，避免突然停药；同时定期监测血清钾和肝肾功能 ［ 8 ， 37 , 38 , 39 , 40 , 41 , 42 ］ 。长期应用ACEI但心力衰竭症状恶化或无明显改善的≥1岁DCM患儿可换用沙库巴曲缬沙坦，建议从小剂量开始，根据血压逐渐递增至最大耐受量。用法为口服，体重<40 kg，初始剂量1.6 mg/（kg·d），逐渐递增至目标剂量3.1 mg/（kg·d），分2次；体重40~50 kg，初始剂量为25 mg/次，逐渐递增至目标剂量75 mg/次，2次/d；体重>50 kg，初始剂量为50 mg/次，逐渐递增至目标剂量100 mg/次，2次/d ［ 2 ， 8 ， 43 ］ 。用药前需停用ACEI至少36 h，其不良反应有低血压、血管性水肿、高钾血症等；具有顽固性低钠血症、高钾血症、重度肝功能损伤者不宜选用 ［ 2 ， 43 ］ 。![]()
DCM患儿心力衰竭稳定后，在ACEI基础上可给予β受体阻滞剂（ 表4 ），尤其适用于血浆儿茶酚胺浓度较高、伴心律失常、心率较快但收缩压在正常低限以上者 ［ 8 ， 37 , 38 , 39 ， 44 , 45 , 46 ］ ，从小剂量开始，逐渐达到目标剂量并长期使用；发生急性心力衰竭时，不宜骤然停药，可酌情减量或逐渐停用，病情稳定后可再次应用 ［ 8 ， 37 , 38 , 39 ， 44 , 45 , 46 ］ 。![]()
DCM症状性心力衰竭患儿可选用洋地黄（ 表5 ），无症状性心力衰竭、心功能Ⅰ级者，洋地黄的应用需根据LVEF和（或）左心室大小进行个体化分析。轻度心力衰竭口服维持量，严重心力衰竭者需静脉用药 ［ 8 ， 37 , 38 , 39 ， 47 ］ 。地高辛的最佳血药浓度为0.5~0.9 μg/L。![]()
伊伐布雷定可与ACEI、利尿剂和β受体阻滞剂联用，适用于窦性心律且心率正常或心动过速的心功能Ⅱ~Ⅳ级DCM患儿或用于β受体阻滞剂禁忌或不耐受者；用法为口服，6~12月龄初始剂量0.02 mg/（kg·d），渐增至0.20 mg/（kg·d），分2次；1~18岁初始剂量0.05 mg/（kg·d），渐增至0.30 mg/（kg·d），分2次；体重>40 kg，初始剂量1.25 mg/次，目标剂量7.50 mg/次，2次/d ［ 8 ， 37 , 38 , 39 ， 48 ］ 。根据心功能情况每2周调整剂量1次，直至心率降低20%而无心动过缓。SGLT-2i为成人射血分数降低的心力衰竭的一线药物 ［ 2 ， 49 ］ 。DCM患儿存在代谢适应性丧失和胰岛素抵抗，尤其是肥胖患儿 ［ 50 ］ 。青春期前DCM患儿选用SGLT-2i应慎重，青春期或肥胖DCM患儿可选用SGLT-2i ［ 50 , 51 ］ ，如恩格列净或达格列净等。恩格列净的参考剂量为0.1~0.9 mg/（kg·d），使用前评估肝肾功能和容量状态，随访监测血糖、尿酮和肾功能 ［ 50 ］ 。临床问题11：DCM患儿出现急性心力衰竭或心力衰竭恶化时如何选择抗心力衰竭药物？推荐意见11：（1）急性肺水肿或心源性休克时β肾上腺素能受体激动剂和米力农为一线抢救药物；合并阵发性室上速、房速、房扑、房颤伴快速心室率者可选用洋地黄制剂；传统正性肌力药物无效者可选用左西孟旦（弱推荐、证据等级B）。（2）首选袢利尿剂静脉推注或持续静脉滴注，伴顽固性水肿、正常或高血容量性低钠血症、利尿剂抵抗者可加用托伐普坦（弱推荐、证据等级B）。（3）奈西利肽可单独或联合其他血管扩张剂或正性肌力药物用于伴难治性心力衰竭者，不常规推荐应用（强推荐、证据等级B）。DCM患儿急性心力衰竭发作或心力衰竭恶化的常用正性肌力药物见 表6 ［ 8 ］ ，β肾上腺素能受体激动剂为一线抢救药物，推荐最小有效量持续静脉滴注，伴难治性低血压和器官低灌注者可选用肾上腺素和去甲肾上腺素 ［ 8 ， 37 , 38 , 39 ］ 。DCM患儿发生阵发性室上速、房速、房扑、房颤伴快速心室率且合并急性心力衰竭时可快速洋地黄化 ［ 8 ］ 。左西孟旦用于对传统正性肌力药物无效者，静脉持续用药时间不超过24 h ［ 37 , 38 , 39 ， 52 ］ 。上述药物需合理选用，如长期使用β受体阻滞剂者可选用米力农或左西孟旦，发生心源性休克者选用去甲肾上腺素联合多巴酚丁胺或左西孟旦，有右心功能衰竭伴或不伴肺动脉高压者可选用左西孟旦或米力农，出现心肾综合征中肾功能恶化或晚期心力衰竭者可选用左西孟旦 ［ 8 ， 37 , 38 , 39 ， 52 , 53 ］ 。症状缓解、生命体征稳定、监测指标改善时应尽早减量至停用上述药物，不建议长期应用。![]()
DCM患儿急性心力衰竭或心力衰竭恶化时首选袢利尿剂静脉推注或持续静脉滴注，以最低剂量维持合理血容量（ 表2 ， 图2 ） ［ 8 ， 37 , 38 , 39 ］ 。托伐普坦可用于伴顽固性水肿、正常或高血容量性低钠血症、利尿剂抵抗者，但不适用于低血容量性、急性或严重症状性低钠血症及伴肾功能不全者 ［ 8 ， 35 , 36 ］ 。托伐普坦需与噻嗪类或袢利尿剂联用，从低剂量开始，在给药最初的24 h内应避免限制液体摄入，随访监测血清钠水平并作为调整剂量的依据 ［ 35 , 36 ］ 。利尿剂抵抗时首先去除诱因，如低血压、代谢性酸中毒、低蛋白血症、感染等，其次个体化采取以下措施：增加利尿剂剂量，利尿剂改为持续静脉滴注，联用不同类型利尿剂或加用托伐普坦，加用小剂量多巴胺或奈西利肽，超滤 ［ 8 ］ 。![]()
在血流动力学稳定及前负荷充足基础上，奈西利肽可单独或联合其他血管扩张剂或正性肌力药物用于DCM难治性心力衰竭患儿，初始剂量为0.01 μg/（kg·min），静脉持续滴注，根据治疗反应以0.005 μg/（kg·min）调整剂量，最大滴注剂量为0.03 μg/（kg·min）；目前证据不支持DCM患儿常规使用奈西利肽 ［ 8 ， 37 , 38 , 39 ］ 。推荐意见12：DCM患儿可选用心肌代谢赋能药（强推荐、证据等级B）。DCM患儿常用心肌代谢赋能药见 表7 ［ 2 ， 8 ］ ，无禁忌证者均可选用。曲美他嗪可优化心肌能量代谢，改善心力衰竭者的左心室功能 ［ 2 ］ ，目前尚无儿科推荐剂量。![]()
临床问题13：DCM患儿是否应用糖皮质激素和（或）免疫球蛋白？推荐意见13：具有心肌炎和（或）炎症或免疫损伤证据的DCM患儿可给予糖皮质激素和（或）免疫球蛋白（弱推荐、证据等级B）。病程6个月内、有明确心肌炎证据、有免疫损伤证据（抗心肌抗体或抗核抗体阳性、细胞因子明显异常等）的DCM患儿可给予糖皮质激素和（或）免疫球蛋白 ［ 54 , 55 , 56 ］ 。泼尼松常用剂量为1.0~1.5 mg/（kg·d），4~12周后逐步减量，疗程至少6个月；免疫球蛋白首次剂量为2 g/kg，单次或分次给予，3和6个月后再给1次 ［ 54 , 55 , 56 ］ 。临床问题14：如何评估和处理DCM患儿的合并症或并发症？推荐意见14：（1）伴心律失常者应随访12导联心电图和动态心电图（强推荐、证据等级A）；伴严重快速性心律失常、血流动力学不稳定者首选电复律，血流动力学稳定者首选药物复律（弱推荐、证据等级B）。（2）既往有血栓史或栓塞事件、LVEF<25%和（或）LVFS<15%、存在持续性或不能控制的房颤或房扑者应监测凝血功能和血栓事件并给予低分子肝素或华法林；心脏明显扩大、LVEF 25%~35%，尤其伴心肌过度小梁化者应给予小剂量阿司匹林（弱推荐、证据等级B）；临床心力衰竭稳定，LVEF>45%且凝血功能正常者可逐渐减停抗凝药（弱推荐、证据等级C）。（3）DCM患儿的理想血清钾为4.0~5.0 mmol/L，使用袢利尿剂者应小剂量经验性补钾（强推荐、证据等级B）；合并低钠血症者应首先袪除诱因和病因，并纠正同时存在的低钾和低镁，不建议单纯补钠（强推荐、证据等级B）；钙剂应在洋地黄前或后2~4 h给予，当低钙和低钾同时存在时，应先使血清钾达4.0 mmol/L以上（强推荐、证据等级B）；血清镁<0.5 mmol/L或发生尖端扭转型室速者应紧急静脉补充镁剂（强推荐、证据等级B）；定期监测血清氯水平并判断血清氯异常类型（弱推荐、证据等级C）。（4）DCM患儿应监测外周血血红蛋白、血清铁和铁蛋白以及肝肾功能（弱推荐、证据等级C）。（5）DCM患儿二尖瓣反流的评估需采用包括超声心动图和CMR等在内的多模态影像技术（弱推荐、证据等级B），其处理需基于超声心动图动态评估基础上经多学科讨论决定，首选GDMT（弱推荐、证据等级C）。DCM患儿常伴心律失常，其诱因多为药物治疗、电解质紊乱和感染等；新发心律失常提示可能存在心力衰竭恶化、药物中毒或电解质紊乱等，出现以下表现时提示可能存在严重心律失常 ［ 1 ， 13 , 14 , 15 ， 57 ］ ：心率突然增快或减慢，心律不规整，甚至突发心源性休克；突发晕厥或抽搐；突然烦躁不安、剧烈哭闹等；突发腹痛、呕吐等消化道症状；突然胸痛、胸闷及心悸。儿童DCM伴心律失常的处理流程见 图3 ，电复律适应证为心室扑动、心室颤动及血流动力学不稳定的快速心律失常；洋地黄中毒、严重低钾血症及心腔内血栓形成者禁用电复律 ［ 2 ， 8 ， 57 ］ 。抗心律失常药物治疗失败的快速性心律失常或存在预激综合征者可选择射频消融术 ［ 2 ， 57 ］ 。DCM合并左束支传导阻滞已治疗所有可逆病因且接受了至少3个月规范治疗而LVEF无改善、QRS≥130 ms的窦性心律者可考虑CRT；伴持续性或阵发性的三度或二度Ⅱ型房室传导阻滞、2∶1或高度房室传导阻滞或交替束支传导阻滞者可考虑置入永久起搏器；对于发生过心脏骤停并存活、有中度及以上心力衰竭且不明原因晕厥、有血流动力学改变室速发作史者建议植入ICD ［ 2 ， 8 ， 57 ］ 。![]()
儿童DCM抗凝治疗时出血风险较难准确评估 ［ 8 ， 58 ］ 。既往有血栓史或栓塞事件、LVEF<25%和（或）LVFS<15%、存在持续性或不能控制的房颤或房扑者应监测其凝血功能，并探查心腔内是否存在血栓，给予皮下注射低分子肝素或口服华法林［维持国际标准化比值（international normalized ratio，INR）为1.5~2.5］；心脏明显扩大、LVEF 25%~35%者，尤其伴有心肌过度小梁化者应给予小剂量阿司匹林；临床心力衰竭稳定，LVEF>45%且凝血功能正常者可逐渐减停抗凝药 ［ 8 ］ 。DCM患儿常见低钾、低钠和低钙，且难治性低钠血症、低钾血症、高钾血症提示预后不良；随访中应监测血电解质水平，尤其是使用利尿剂、ACEI、血管紧张素受体脑啡肽酶双效抑制剂（angiotensin receptor/enkephalinase inhibitor，ARNI）和MRA及进食差或腹泻者 ［ 12 ， 34 ， 37 , 38 ， 59 ］ 。DCM患儿的理想血清钾为4.0~5.0 mmol/L，应持续随访血清钾和肾功能，肾功能正常者每3个月1次，肾功能不全者可每1~2个月1次，使用ACEI、ARNI、MRA者于首次用药后1~2周随访1次，之后可每3个月1次；使用袢利尿剂者，应小剂量经验性口服补钾；血清钾3.5~4.0 mmol/L为正常低值血钾，首选口服补钾 ［ 34 ， 37 , 38 ， 59 ］ 。高血钾者首先停用钾剂和ACEI、ARNI和MRA，正常高值血钾（5.0~5.5 mmol/L）和轻度高血钾者（5.5~5.9 mmol/L）给予静脉利尿剂，至少监测血清钾24 h直至正常 ［ 34 ， 37 , 38 ， 59 ］ 。DCM患儿低钠血症时应及时去除诱因和病因，纠正同时存在的低钾或低镁，不建议单纯补钠；血清钠<130 mmol/L和（或）伴中、重度症状者应静脉补钠，出现严重神经系统症状者可静脉联合应用3%氯化钠和袢利尿剂，伴少尿、无尿、肾功能不全者可采用连续性肾脏替代治疗 ［ 34 ， 37 , 38 ， 59 ］ 。DCM患儿血清钙<1.75 mmol/L时无论有无症状，需在洋地黄前或后2~4 h给予钙剂；伴低钙惊厥者，在心电监护下缓慢静注钙剂；低钙和低钾同时存在时，应先使血清钾达4.0 mmol/L以上 ［ 34 ， 37 , 38 ， 59 ］ 。DCM患儿血清镁<0.5 mmol/L或发生尖端扭转型室速时应紧急给予静脉注射25%硫酸镁0.2~0.4 ml/kg，稳定后改为口服门冬氨酸钾镁；血清镁0.5~0.7 mmol/L者给予口服门冬氨酸钾镁 ［ 34 ， 37 , 38 ， 59 ］ 。DCM患儿应监测血清氯，<96 mmol/L者应监测动脉血气和血清白蛋白、血清钠、血清钾、血碳酸氢根离子及尿氯，以判断低氯为消耗性或稀释性；前者可联用乙酰唑胺加袢利尿剂或改用螺内酯；后者应限制液体入量，增加袢利尿剂剂量或袢利尿剂联合高渗盐水，或加用托伐普坦等 ［ 34 ， 37 , 38 ， 59 ］ 。DCM患儿随访中每年评估1~2次外周血血红蛋白、血清铁和铁蛋白水平；不合并贫血的铁缺乏者给予口服补铁，合并贫血者应寻找血红蛋白下降原因，外周血血红蛋白低于70~80 g/L 时输注浓缩红细胞，剂量为3~5 ml/（kg·d），心力衰竭越重，每次输血量越小 ［ 8 ， 60 , 61 , 62 ］ 。DCM患儿肝肾功能异常的常见原因为心力衰竭和药物不良反应等，常见诱因为感染 ［ 12 ， 34 ， 63 ］ 。急性肾损伤以血尿素氮和（或）血肌酐升高常见，当出现顽固性容量超负荷且对标准利尿剂治疗无反应，合并严重电解质紊乱、严重高血压、严重酸中毒或肾功能进行性下降时首选连续性肾脏替代治疗 ［ 2 ， 8 ， 34 ， 63 ］ ；反复发生急性肾损伤者，应仔细评估肾血管和肾实质。严重和快速进展的肝功能异常是DCM患儿心力衰竭恶化的重要特征，表现为进行性血清转氨酶和（或）胆红素升高、血氨升高和凝血异常；此时应静脉应用正性肌力药物、静脉持续应用利尿剂和（或）血液净化等，评估为晚期心力衰竭者可考虑器械治疗 ［ 2 ， 8 ， 34 ， 63 , 64 ］ 。重度二尖瓣反流可导致肺动脉高压、房颤、心力衰竭恶化、休克及死亡，也是DCM患儿死亡或心脏移植的独立危险因素 ［ 21 ， 65 , 66 , 67 , 68 ］ ，其评估需采用多模态影像技术，如超声心动图、CMR、冠状动脉CTA或造影等，单一指标评估二尖瓣反流常存在较大误差 ［ 21 ， 65 , 66 ］ 。经胸超声心动图是首选检查，其特征为左心增大，二尖瓣瓣环扩大、结构正常，二尖瓣瓣口中心性反流束 ［ 21 ， 65 , 66 ］ 。二尖瓣反流处理应在经胸超声心动图动态监测的基础上多学科讨论决定（ 图4 ），内科处理首选GDMT ［ 21 ， 65 , 66 ］ 。对LVEF<35%、完全性左束支传导阻滞，QRS持续时间>130 ms，GDMT后心功能仍为Ⅱ~Ⅳ级者可考虑CRT ［ 8 ］ 。二尖瓣修补或换瓣应慎重选择 ［ 65 , 66 ］ 。![]()
临床问题15：儿童DCM抗心力衰竭药物方案如何选择和应用？推荐意见15：新诊断DCM应根据心力衰竭严重程度个体化、有指征者选择和联用抗心力衰竭药物（弱推荐、证据等级A）；抗心力衰竭药物需长期应用，剂量调整应根据病程、心功能和辅助检查等综合决定（弱推荐、证据等级B）；DCM患儿度过青春期、心力衰竭症状消失、心功能Ⅰ级、多种心脏评估指标正常时可尝试逐渐减停药物（弱推荐、证据等级C）。新诊断DCM患儿一般心力衰竭症状明显，可根据入院时心功能状态选择和联用抗心力衰竭药物（ 图5 ） ［ 2 ， 8 ， 35 ， 67 ］ 。DCM左心室逆重构是长期过程，抗心力衰竭药物需长期应用，且应给予个体化目标剂量；剂量调整应根据病程、超声心动图、动态心电图、CMR和心脏生物标志物等综合决定 ［ 2 ， 67 ］ 。经规范治疗后心力衰竭症状消失，心功能Ⅰ~Ⅱ级，心脏生物标志物正常，超声心动图示左心室正常或轻度增大、LVEF正常且能较长时间维持者，可逐渐减停利尿剂和洋地黄；ACEI、ARNI和β受体阻滞剂等抗心肌重构药物的剂量调整需根据病因、心力衰竭情况、药物不良反应等因素给予考虑，尤其是β受体阻滞剂减停应慎重；达到目标心率且至少稳定6个月可逐渐减停伊伐布雷定 ［ 2 ， 37 , 38 ， 67 ］ 。![]()
前瞻性随机对照研究已明确成人DCM在确定可靠的复发预测因素前，应无限期继续治疗 ［ 68 ］ 。2021年美国心脏协会建议心肌炎患儿心室功能正常、炎症生物标志物或血液病毒活性检测正常，CMR和（或）心肌组织活检正常时可考虑停用抗心肌重构药，且指出CMR可发现心肌亚临床损伤和心肌纤维化，有助于决策是否停用抗心肌重构药；但抗心肌重构药停用前心功能正常应持续的时间仍不确定 ［ 69 ］ 。参照上述证据，建议DCM患儿如能满足如下条件可尝试逐渐减停抗心力衰竭药物：度过青春期，临床症状消失，心功能Ⅰ级，心脏生物标志物、心电图和动态心电图正常，超声心动图和CMR示心室大小及功能正常且增强CMR无异常。DCM患儿停药后也应定期随访，尤其是在感染后 ［ 18 ］ 。推荐意见16：VAD可用于DCM晚期心力衰竭患儿心脏移植或其他有效治疗手段实施前的桥接治疗或不适合心脏移植者的长期辅助治疗（强推荐、证据等级A）。VAD是用机械装置部分或完全替代心脏泵血功能 ［ 70 , 71 , 72 , 73 ］ ，可作为心脏移植或其他有效治疗手段实施前的桥接治疗，或作为不适合心脏移植的晚期心力衰竭患儿的长期辅助治疗 ［ 8 ］ ；2019版中国儿童心脏移植操作规范建议VAD作为伴顽固性心力衰竭DCM患儿治疗或桥接心脏移植的可选手段 ［ 70 ］ 。VAD禁忌证为不可逆转的终末脏器功能不全 ［ 70 , 71 , 72 , 73 ］ 。推荐意见17：拟行VAD或列入心脏移植名单、右心室功能保留的婴幼儿DCM可考虑PAB（弱推荐、证据等级C）。国际多中心协作组结果提示PAB可为DCM婴幼儿严重心力衰竭机械循环支持或心脏移植前的潜在选择 ［ 74 , 75 ］ 。适应证需严格把握，包括：手术年龄<3岁；左心室舒张末期内径Z值>4，室间隔明显右移，LVEF<30%；右心室射血分数>45%，三尖瓣反流轻度及以下；抗心力衰竭治疗无效、拟行VAD或已列入心脏移植名单 ［ 74 , 75 ］ 。推荐意见18：经GDMT和（或）器械治疗仍不能控制症状的DCM患儿应考虑心脏移植（强推荐、证据等级B）。DCM患儿心脏移植1、5和10年生存率分别为94.4%、87.5%和79.7% ［ 76 , 77 ］ ，其适应证为 ［ 70 ］ ：GDMT后心力衰竭仍反复发作；不能耐受β受体阻滞剂者，心肺运动试验峰值耗氧量<14 ml/（kg·min）；正在使用β受体阻滞剂者，峰值耗氧量<12 ml/（kg·min）。
即使DCM患儿左心室功能有所改善且仍不间断治疗，但其随后收缩功能再次下降的可能性仍存在，多学科团队的持续治疗和个体化长期管理非常关键 ［ 8 ， 53 ， 63 ］ 。DCM患儿应养成良好卫生习惯以预防感染，一旦发生感染需及时处理；下呼吸道感染是心力衰竭恶化的主要诱因，疫苗接种是预防的重要手段。心力衰竭稳定6个月以上者可接种肺炎疫苗、流感疫苗等灭活疫苗，但应暂缓接种减毒活疫苗；对于存在炎症性心肌病或活动性心肌炎证据、免疫球蛋白治疗6个月内、激素治疗中、伴显著肺动脉高压、血流动力学不稳定、严重心律失常未控制或短期内计划手术者不宜接种疫苗 ［ 8 ， 53 ， 63 ］ 。
无心力衰竭症状，无严重心律失常，心功能Ⅰ~Ⅱ级的DCM患儿可入学或幼儿园。定期评估生长发育和营养状况，指导患儿家长给予均衡饮食，身高低于同龄儿2 s以上者，需由专科医生评估 ［ 8 ， 53 ， 63 ］ 。规律、适当的有氧运动可改善DCM患儿的活动耐量，但运动时应全程监测生命体征并做好心肺复苏准备，不建议参与竞技类运动，如球类、短跑等 ［ 78 ］ 。长期应用激素者可能导致激素性白内障，应定期眼科随诊。6岁及以上DCM患儿随访中应评估是否存在情绪障碍，包括焦虑、抑郁、适应障碍和睡眠障碍等并适时干预，同时引导家长做好自我心理疏导 ［ 79 ］ 。
儿童DCM先证者的一级亲属应行临床筛查，包括病史、体检、12导联心电图、超声心动图和CK-MB等；若先证者基因检测阴性，家系中儿童每3~5年临床筛查1次，若先证者发现致病性基因突变，家系中儿童每年临床筛查1次，家系中成人每1~3年临床筛查1次；儿童DCM先证者检出致病基因突变后，推荐其家族成员及其相关亲属行特定致病突变基因检测，其父母再生育时推荐孕前遗传咨询 ［ 29 , 30 ， 80 ］ 。
本共识中DCM患儿治疗部分推荐意见的推荐强度和证据等级普遍不高。儿童DCM抗心力衰竭药物的随机对照研究是今后应重点突破的方向，基因治疗、干细胞治疗以及包括线粒体移植在内的线粒体靶向治疗为儿童DCM提供了治疗新前景。未来应基于临床需求，克服当前证据量少、质量不高的挑战，在周密的顶层设计下，有计划地推进规范的证据生成，逐步更新共识，为制订儿童DCM诊治指南打下基础。
（王本臻 毛成刚 袁越 张艳敏 安金斗 丁文虹 解春红 张惠丽 庄建新 张丽 田杰 韩玲 李自普 执笔）
指导本共识制订的专家（按单位及姓名拼音排序）：北京大学第一医院（杜军保、金红芳）；复旦大学附属儿科医院（黄国英、刘芳）；兰州大学第二医院（董湘玉）；南方医科大学附属广东省人民医院（张智伟）；山东省立医院（韩波）；上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心（傅立军、李奋）；首都儿科研究所附属儿童医院（石琳）；温州医科大学附属第二医院 育英儿童医院（褚茂平）；浙江大学医学院附属儿童医院（龚方戚）
参与本共识制订的专家（按单位及姓名拼音排序）：安徽省立医院（熊梅）；包头市第四医院（王俊卿）；北京大学第一医院（黄娅茜、张春雨）；重庆医科大学附属儿童医院（梁小华、吕铁伟、潘博、田杰、张蕾、钟家蓉）；大连医科大学附属第一医院（马路一）；复旦大学附属儿科医院（储晨、梁雪村）；福建省立医院（杨芳）；阜外华中心血管病医院（丛娟）；甘肃省第二人民医院（滕爱兰）；广东省妇幼保健院（李虹）；广西医科大学第四附属医院（劳金泉）；广西医科大学第一附属医院（庞玉生）；广州市妇女儿童医疗中心（张丽）；哈尔滨市儿童医院（张红艳）；河北省儿童医院（张英谦）；河北医科大学第二医院（冯琳）；湖北医药学院附属太和医院（胡要飞）；湖南省儿童医院（陈智、肖云彬）；湖南省人民医院（龙湘党）；华中科技大学同济医学院附属同济医院（温宇）；华中科技大学同济医学院附属协和医院（彭华、王琳）；吉林大学第一医院（韩燕燕、孙景辉）；昆明市儿童医院（李斌）；聊城市人民医院（秦道刚）；南方医科大学附属广东省人民医院（石继军、王树水、谢兆丰）；南京医科大学第二附属医院（段玉清）；内蒙古自治区人民医院（张晓梅）；秦皇岛第一医院（刘灵）；青岛大学附属医院（毛成刚）；青岛市妇女儿童医院（陈瑞、李国菊、李晶、李自普、泮思林、单光颂、宋修峰、王本臻、王金菊、邢泉生）；山东大学齐鲁医院（孔清玉、王敏敏、赵翠芬）；山东第一医科大学第一附属医院（原公智）；山东省立医院（伊迎春、庄建新）；山西白求恩医院（王艳芬）；上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心（郭颖）；上海交通大学医学院附属新华医院（武育蓉）；上海市儿童医院（黄敏）；首都医科大学附属北京安贞医院（丁文虹、韩玲、梁永梅）；首都医科大学附属北京儿童医院（袁越）；四川大学华西第二医院（李莉、王晓琴）；苏州大学附属儿童医院（吕海涛、钱为国、孙凌）；天津市儿童医院（邢淑华）；武汉大学人民医院（何兵）；武汉儿童医院（张勇）；西安市儿童医院（王娟莉、行海舰、张艳敏）；浙江大学医学院附属儿童医院（解春红、章毅英）；郑州大学第一附属医院（安金斗、冯嵩、张瑞芳）；中国医科大学附属盛京医院（王虹、邢艳琳、于宪一）；中国医学科学院阜外医院（张惠丽）；中南大学湘雅二医院（文川）；中山大学附属第五医院（杨轶男）
