摘要
目的了解河南省脱贫地区婴幼儿心理行为发育问题预警征象（简称预警征）筛查状况及其影响因素。
方法横断面研究，采用多阶段随机抽样方法，2023年6—9月抽取河南省51个脱贫县共计15 680名6~23月龄婴幼儿作为研究对象。使用预警征筛查表对婴幼儿进行筛查。通过统一设计的调查问卷，调查婴幼儿社会人口学特征、母亲资料、出生状况及2周内发热与腹泻等患病情况，并测量婴幼儿身高、体重与血红蛋白水平。使用Logistic回归模型探讨预警征筛查阳性的影响因素，并进行敏感性分析。
结果15 680名婴幼儿中男8 462名（53.97%）、女7 218名（49.03%），年龄（15±5）月龄。291名（1.86%）婴幼儿预警征筛查阳性。预警征筛查阳性与养育风险（ OR=5.07，95% CI 3.93~6.52， P<0.001）、早产（ OR=1.63，95% CI 1.06~2.52， P=0.027）均正相关；与女童（ OR=0.66，95% CI 0.52~0.85， P=0.001）、儿童年龄（12~17、18~23月龄： OR=0.47、0.40，95% CI 0.35~0.62、0.30~0.54，均 P<0.001）、母亲学历（初中、高中或职高、大专及以上： OR=0.46、0.35、0.36，95% CI 0.32~0.66、0.23~0.56、0.23~0.57，均 P<0.001）均负相关。敏感性分析发现，仅剔除贫血儿童后，早产与预警征筛查阳性的关联无统计学意义（ OR=1.54，95% CI 0.95~2.49， P=0.081）；剔除蛋白质-能量营养不良与2周患病或使用患病率比代替优势比，女童、年龄、母亲学历与预警征阳性均负相关（均 P<0.05）；早产、养育风险与预警征阳性均正相关（均 P<0.05）。
结论在河南省脱贫地区6~23月龄婴幼儿中，存在养育风险、早产、男童、小月龄、母亲学历低的婴幼儿预警征筛查阳性风险更高。在不同特征婴幼儿及不同效应类型上，性别、年龄、早产、养育风险与母亲学历等因素对婴幼儿预警征筛查阳性的影响具有一定的稳定性。
对象和方法
一、对象
采用横断面研究，研究对象来源于河南省儿童营养改善项目监测评估 ［ 9 ］ 。于2023年6—9月，在河南省51个脱贫县进行现况调查，采用多阶段随机抽样在各项目县共抽取15 680名6~23月龄婴幼儿作为研究对象。排除超早产儿（出生胎龄<28周），超低出生体重儿（出生体重<1 kg），患有严重的遗传性疾病与出生缺陷者以及看护人不同意调查者。本研究获得郑州大学第三附属医院医学伦理委员会批准（2022-138-01），婴幼儿主要看护人均签署知情同意书。
二、方法
1.样本量估算：根据横断面研究样本量计算公式［ 10 ］ 。参考2016年在山西及贵州贫困县调查的预警征筛查阳性率9.7%，容许误差（ δ）设为2%，检验水准（ α）设为0.05， Z 1- α /2=1.96，计算 n=841 ［ 8 ］ 。分性别（男、女）与年龄组（6~11、12~17、18~23月龄）计算样本量。并设定设计效应为3，进行样本量扩增，估算至少需样本量为15 138名可满足研究需求。
2.抽样方法：采用多阶段随机抽样。第一阶段，纳入全部51个县；第二阶段，在每个县内采用与乡镇出生婴儿活产数成比例的概率比例规模抽样，抽取5个样本乡；第三阶段，在抽中的样本乡内采用与村出生婴儿活产数成比例的概率比例规模抽样，抽取3~5个样本村；第四阶段，在抽中的样本村内按出生日期顺序采用随机等距抽样抽取12~20名婴幼儿。
3.问卷调查：由调查人员对婴幼儿看护人一对一进行面访式问卷调查，问卷由项目组统一编制，内容包括社会人口学特征（婴幼儿性别、年龄、家庭年收入），母亲情况（母亲学历、职业），婴幼儿出生情况（是否早产以及出生体重），是否接受过营养包干预以及2周内患病状况（调查前2周内是否患发热或腹泻等）。
4.养育风险筛查：使用国家卫生健康委“助力乡村振兴战略——基层儿童早期发展”项目“3岁以下婴幼儿养育风险筛查表”进行养育风险筛查，筛查表分为“<6月龄”“6~17月龄”及“18~36月龄”3部分，每部分4个条目，每个条目有“有风险”与“无风险”两个选项。本研究使用“6~17月龄”“18~36月龄”两部分进行养育风险筛查。
5.预警征筛查：预警征筛查表涵盖大运动、精细动作、语言与个人社交4个能区，包含11个年龄段，每个年龄段4个条目，每个条目有“通过”与“不通过”2个选项 ［ 4 ， 11 ］ 。本研究使用6、8、12与18月龄4个年龄段的条目进行预警征筛查。
6.血红蛋白检测：采集婴幼儿左手中指指尖血，并使用河南省统一配备的HemoCue Hb 301型血红蛋白检测仪（瑞典HemoCue AB公司）检测。
7.体格测量：由接受过培训的调查员采用全省统一配备的儿童卧式身长体重秤（FSG-25-YE，上海贝高医疗科技有限公司）测量婴幼儿身长及体重，身长精确至0.1 cm，体重精确至0.05 kg。
8.定义：预警征筛查阳性为所属年龄段的4个条目中任意1条及以上“不通过”，提示存在发育偏离的可能。存在养育风险为所属年龄段的4个条目中任意1条及以上“存在风险”。根据世界卫生组织标准 ［ 12 ］ ，血红蛋白浓度低于110 g/L为贫血，对居住地超过海拔1 000 m的儿童血红蛋白进行相应校正。使用世界卫生组织身长、体重标准计算婴幼儿年龄的身长Z评分（length for age Z-score，LAZ）、年龄的体重Z评分（weight for age Z-score，WAZ）以及身长的体重Z评分（weight for length Z-score，WLZ） ［ 13 ］ ，LAZ<-2为生长迟缓，WAZ<-2为低体重，WLZ<-2为消瘦，出现生长迟缓、低体重或消瘦中至少1种即被定义为蛋白质-能量营养不良。看护人自报的调查前2周内出现发热或腹泻定义为2周内发病，发热为肛温超过37.8 ℃、舌下温度超过37.5 ℃或腋下温度超过37.4 ℃；腹泻为每天3次以上稀便、液体便或水样便 ［ 14 ］ 。
9.质量控制：各县妇幼保健院组成调查团队，接受全省统一培训，包括调查流程、问卷调查、血红蛋白测量等内容，考核合格后方可开展调查。调查严格按照研究方案进行，省级专家组对调查现场进行指导，及时发现并解决问题。现场专人负责数据审核，保证数据的真实性与完整性。数据双人双录，保证录入质量。
三、统计学方法
数据使用Epidata 3.1进行录入，采用SPSS 25.0进行统计分析。符合正态分布计量资料采用 ± s
结果
讨论
河南省脱贫地区6~23月龄婴幼儿预警征筛查阳性率1.86%，与北京市及成都市的研究结果接近 ［ 5 , 6 ］ ，低于周穗赞等 ［ 8 ］ 2016年在山西及贵州贫困县的调查结果（9.7%）。分析原因一方面得益于我国持续实施的一系列儿童保健公共卫生项目，如儿童营养改善项目、儿童早期综合发展项目以及0~6岁儿童健康管理项目等 ［ 15 , 16 , 17 ］ ，显著改善了儿童营养与健康状况，促进了儿童早期发展。另一方面，有研究表明，以Gesell发育量表为效标，预警征筛查灵敏度仅为64.6% ［ 18 ］ ，因此本研究结果可能存在一定的假阴性，提示仍需关注脱贫地区婴幼儿心理行为发展。
早产、性别与年龄是影响预警征筛查阳性的生物学因素，本研究中早产儿预警征筛查阳性风险是非早产儿的1.63倍。早产是威胁婴幼儿生存与发展的重要因素 ［ 19 ］ ，其造成的宫内大脑发育不成熟可能造成长期神经系统功能问题 ［ 20 ］ 。而2023年河南省脱贫地区早产率仍接近5%，与2016年调查相比并没有明显改善 ［ 8 ］ 。这提示儿童保健工作应在母孕期开始，关注分娩结局改善，降低早产的发生。
本研究发现，女童预警征筛查阳性风险较低，为男童的0.66倍，与既往研究相符 ［ 5 , 6 ， 21 ］ 。儿童神经功能发展具有性别差异，研究表明，尽管男、女童都经历大致相同的大脑发育进程，但女童的发育速度快于男童，也更早开始脑功能重组与突触修剪 ［ 22 ］ 。因此在儿童早期，女童相比于同龄男童更易表现出功能性“优势” ［ 23 ］ 。随着儿童年龄增长，预警征筛查阳性风险逐渐降低，18~23月龄的婴幼儿阳性风险为6~11月龄的0.40倍。儿童心理发展是一个程式化、序贯化的过程，呈现阶段性发展的特点，而各项能力的发展则表现出相对独特的规律 ［ 5 , 6 ］ 。上述结果表明，后续开展儿童健康管理工作不应忽视儿童性别与年龄特点，应充分关注男童及小月龄的儿童发展，及时发现可疑的发育偏离并进行早期干预。
养育风险与母亲学历是影响婴幼儿预警征筛查阳性的环境因素。有养育风险的婴幼儿预警征筛查阳性风险为无养育风险的5.07倍。养育照护为儿童提供了支持性环境，是心理健康的必要条件，能够降低不利因素对大脑结构和功能的负性影响 ［ 24 , 25 ］ 。本研究提及的养育风险包含一系列不良养育照护方式，如交流玩耍缺乏、低质量亲子互动、早期学习机会剥夺、高强度屏幕暴露等。缺乏回应性的亲子互动使婴幼儿难以建立安全的亲子依恋，阻碍正常的社会化进程与亲社会行为发展，出现行为与情绪障碍的风险增加 ［ 26 ］ 。早期高强度屏幕暴露不仅能够引起肥胖，且对婴幼儿睡眠、认知、语言与社会行为等发展造成负面影响 ［ 27 , 28 ］ 。随着暴露持续，屏幕暴露对学龄期儿童智能发展，青少年期行为及情绪问题产生远期危害 ［ 29 , 30 ］ 。因此降低养育风险对保障婴幼儿心理行为发展尤为重要。
母亲作为养育照护的核心角色及亲子依恋的主要载体，其社会经济状况直接影响婴幼儿脑发育水平 ［ 2 ］ 。本研究发现，母亲受教育程度越高，预警征筛查阳性风险越低。受教育程度高的母亲更容易接受科学的养育理念，实施敏感及回应性的养育照护行为，为儿童健康发展带来积极影响 ［ 7 ］ 。因此今后应致力于降低婴幼儿养育风险，提高低社会经济水平母亲的养育技能，促进儿童早期发展。
综上所述，2023年在河南省贫困地区，性别、年龄、早产、养育风险与母亲学历是婴幼儿预警征筛查阳性的影响因素，其中早产和养育风险是重要危险因素。今后促进儿童早期发展的工作重点为预防不良妊娠结局、及时进行早产儿早期干预、提高婴幼儿养育人的科学养育能力、降低养育风险。
参考文献（略）
