【血液疾病研究】三氧化二砷联合改良N7诱导方案治疗儿童高危神经母细胞瘤的多中心短期临床报告
学术
健康
2024-10-21 18:02
北京
本文刊于：中华儿科杂志, 2024, 62(10): 949-955DOI: 10.3760/cma.j.cn112140-20240224-00120作者：杨舒 陈开澜 何云燕 彭晓敏 熊昊 贾文广 吴沙 吉训琦 陈玉雯 田川 叶中绿 杨震 祝建君 刘爱国 田小华 潘凤娟 黄科 周敦华 方建培 黎阳单位：中山大学孙逸仙纪念医院儿童医学中心血液肿瘤科，华中科技大学同济医学院附属武汉儿童医院肿瘤科，广西医科大学第一附属医院儿科，海南省人民医院血液肿瘤科，广东医科大学附属医院儿童医学中心血液肿瘤科，昆明市儿童医院肿瘤科，华中科技大学同济医学院附属同济医院儿童血液肿瘤科，广东省农垦中心医院儿科通信作者：黎阳，Email：drliyang@126.com![]()
封面图：《山洪倾泻》 作者：龚书瑶 女，9岁 江苏省南通市第三附属小学
摘要
目的探讨三氧化二砷（ATO）联合改良N7诱导方案治疗初治高危神经母细胞瘤（NB）的短期临床疗效及安全性。方法前瞻性、单臂、多中心Ⅱ期临床研究。以2019年1月至2023年8月中山大学孙逸仙纪念医院、华中科技大学同济医学院附属武汉儿童医院、广西医科大学第一附属医院、海南省人民医院、广东医科大学附属医院、昆明市儿童医院、华中科技大学同济医学院附属同济医院、广东省农垦中心医院8家单位收治的67例高危NB患儿为研究对象，均予ATO联合改良N7诱导方案化疗，对诱导化疗结束时的疗效及不良反应进行评估及分析，根据疗效评估结果分为治疗有反应组及治疗无反应组，采用Fisher确切概率法比较两组患儿临床特征的差异。结果67例高危NB患儿中男40例（60%）、女27例（40%）；发病年龄3.5（2.6，4.8）岁；原发灶大多在腹膜后（含肾上腺）（56/67，84%）；初诊时伴有远处淋巴结转移25例（37%）、骨转移48例（72%）、骨髓转移56例（84%）、中枢神经系统转移3例（4%）；检测出MYCN基因扩增28例（42%）。在诱导化疗结束时完全缓解33例（49%），部分缓解29例（43%），疾病稳定1例（1%），疾病进展4例（6%）；诱导化疗结束时客观缓解率为93%（62/67），疾病控制率为94%（63/67）。治疗无反应组初诊时中枢神经系统转移占比高于治疗有反应组［2/5比 2%（1/62）， P=0.013］，而MYCN基因扩增情况在两组间差异无统计学意义［3/5比40%（25/62）， P=0.786］。诱导化疗期间发生Ⅲ级及以上的不良反应有骨髓抑制60例（90%）、胃肠道症状33例（49%）、感染20例（30%），肝毒性4例（6%）和心血管毒性1例（2%），未出现与化疗相关的死亡。结论ATO联合改良N7诱导方案具有良好的疗效及安全性，值得在临床中进一步推广。神经母细胞瘤（neuroblastoma，NB）是儿童最常见的颅外实体肿瘤 ［ 1 ］ ，其恶性度极高，易发生早期远处转移，约50%为高危NB，50%的高危NB患儿在治疗中出现耐药，即使采取多模式治疗，5年总生存率仍<50% ［ 2 ］ 。化疗仍是目前治疗高危NB的主要手段，它可以最大限度地减少肿瘤负荷及消灭微小残留病灶，并为手术、造血干细胞移植创造机会，诱导化疗的疗效直接影响高危NB患儿的整体预后 ［ 3 ］ ，但国内外尚无统一标准诱导方案。目前美国纪念斯隆凯特琳癌症中心N7方案报道的疗效更佳，单中心报道的客观缓解率可达到93%~96% ［ 4 , 5 ］ ，然而其不良反应发生率高于欧洲儿童肿瘤协作组rCOJEC方案（顺铂+长春新碱+卡铂+依托泊苷+环磷酰胺） ［ 6 ］ 。近年本研究团队发现中国传统的抗癌药物三氧化二砷（arsenic trioxide，ATO）能安全有效治疗高危NB，ATO既能作为化疗增敏剂与其他化疗药物有协同杀伤作用 ［ 7 ］ ，还有再诱导作用，使对常规化疗方案耐药的患儿重新恢复药物敏感性 ［ 8 , 9 ］ 。前期开展的一项非随机、多中心临床研究亦证实ATO的有效性及安全性，接受ATO联合常规化疗的患儿的客观缓解率明显高于仅接受常规化疗的患儿，而不良反应率无明显增加 ［ 10 ］ 。本研究拟在公认疗效更佳的N7方案基础上进行改良 ［ 11 ］ ，减少环磷酰胺的剂量并增加2个疗程CT方案（环磷酰胺+拓扑替康），并同时联用ATO，通过分析此方案的短期疗效及安全性，为高危NB的治疗提供高效可行的新治疗方案。
前瞻性、单臂、多中心Ⅱ期临床研究。选择2019年1月至2023年8月中山大学孙逸仙纪念医院、华中科技大学同济医学院附属武汉儿童医院、广西医科大学第一附属医院、海南省人民医院、广东医科大学附属医院、昆明市儿童医院、华中科技大学同济医学院附属同济医院、广东省农垦中心医院8家单位收治的67例高危NB患儿为研究对象，均予ATO联合改良N7诱导化疗方案治疗。纳入标准为初治高危NB患儿；年龄≤14岁；有可评价病灶。排除标准为曾患其他肿瘤并接受化疗和腹部放疗者；心、脑、肾等器官功能衰竭者。退出标准为不遵守治疗方案；诱导化疗完成4个疗程后疾病进展；发生严重不良事件，不适宜继续治疗。本研究经中山大学孙逸仙纪念医院伦理委员会审查批准（2017-KY-011），所有入组患儿的监护人均签署知情同意书。1.研究设计及资料收集：从医院病历系统收集入组患儿的临床特征（起病年龄、性别、首发症状、原发部位、病理类型、远处转移情况、肿瘤标志物情况等）、诱导化疗结束时的肿瘤病灶疗效评估情况及每个疗程的不良反应发生情况。根据疗效评估结果分为治疗有反应组及治疗无反应组，治疗有反应组定义为完全缓解+部分缓解，治疗无反应组定义为疾病稳定+疾病进展。比较治疗有反应、治疗无反应两组病例临床特征的差异。2.治疗方案：诱导化疗方案共包括9个疗程，疗程1、2、4、6为ATO+CAV方案（环磷酰胺+阿霉素+长春新碱），疗程3、5、7为ATO+PVP方案（顺铂+依托泊苷），疗程8、9为ATO+CT方案（环磷酰胺+拓扑替康）。CAV和PVP方案的化疗间隔为2~3周；CT方案的化疗间隔为3~4周。外科手术一般选在第4和5疗程之间进行。部分NB患儿在完成4个疗程化疗后行影像学检查如无发现有实体病灶，则无需手术，继续按相应的化疗间隔完成余下的化疗疗程。诱导治疗方案组成及具体用法见 表1 。每个化疗疗程先单独予ATO化疗2 d，从第3天开始与其他化疗药物联合用药，每个疗程ATO总共使用10 d（第1~10天）。将ATO加入至250~500 ml 0.9%氯化钠注射液或5%葡萄糖溶液静脉滴注持续8 h，化疗时同步滴注维生素C（0.5~1.0 g，5%葡萄糖溶液配置）以减少不良反应并增加ATO疗效。![]()
3. 治疗过程中需进行的检查及注意事项：治疗过程中需送检血常规、心功能、肝肾功能、血生化、凝血功能等检查；病灶及器官影像学检查［磁共振成像（头颅、全脊柱、全腹部及剩余病灶部位）或正电子发射断层扫描检测、超声心动图、心电图等］；骨髓穿刺术（送检骨髓涂片及骨髓NB微小残留检测）及腰椎穿刺术（送检脑脊液常规、生化、细胞形态学检测）；病灶活检以及病理类型报告；预后不良的MYCN基因检测等（病理白片或NB侵犯骨髓的骨髓标本，定量实时PCR或荧光原位杂交法）。化疗开始前患儿血常规需满足下列条件：中性粒细胞计数>0.5×10 9/L，血小板计数>50×10 9/L；6月龄以下婴儿使用1/3治疗量，1岁以内使用1/2 治疗量；每累积使用2个含顺铂的方案可行听力检查（纯音听阈检测、声导抗+镫骨肌反射衰弱、耳声反射），已经出现听力障碍症状但无听力检测异常的患儿可以尝试选择耳毒性小的铂类制剂如奈达铂或停用铂类，出现听力检测异常的患儿需停用铂类药物。4.疗效和毒性评价：根据《世界卫生组织疗效评价标准》进行疗效评估 ［ 12 ］ 。相关定义：（1）完全缓解：所有病灶完全消失≥4周；（2）部分缓解：病灶缩50%以上≥4周；（3）疾病稳定：病灶缩小不足50%或增大未超过25%≥4周，至少经2个周期治疗（6周）才能评价为疾病稳定；（4）疾病进展：1个或多个病灶增大超过 25%或出现新病灶，新出现胸腔积液、腹腔积液，若细胞学找到癌细胞，应判定为疾病进展。根据美国国立癌症研究所NCI-CTCAE-V4.0毒性标准分级系统（ https：//ctep.cancer.gov）进行不良反应评估。5.统计终点及定义：主要终点指标为诱导治疗结束的客观缓解率定义为完全缓解+部分缓解；次要终点指标为疾病控制率定义为完全缓解+部分缓解+疾病稳定。应用SPSS 22.0统计学软件进行数据处理，符合正态分布的计量资料以![]()
± s 表示，非正态分布的计量资料以 M（ Q 1， Q 3）表示，计数资料以例（%）表示，组间比较采用Fisher确切概率法。以双侧 P<0.05为差异有统计学意义。2019年1月至2023年8月8家单位同期收治80例诊断为高危NB患儿，其中13例因为不符合入组标准被剔除（7例为非初治NB、4例未规律化疗、2例因经济原因退出），共67例纳入分析。67例高危NB患儿发病年龄为3.5（2.6，4.8）岁；<18月龄2例（3%）、≥18月龄65例（97%）；男40例（60%）、女27例（40%）。首发症状主要有发热27例（40%）、腹痛16例（24%）、骨痛19例（28%）、纵隔肿物或腹部包块5例（7%）及其他症状26例（39%）；病理类型为NB型60例（90%）、节细胞NB型7例（10%）。原发灶在腹膜后（含肾上腺）56 例（84%）、纵隔8例（12%）、其他部位3例（4%）。初诊时神经元特异性烯醇化酶的水平<200 μg/L者23例（34%）、≥200 μg/L者44例（66%）；尿香草苦杏仁酸与肌酐比值水平在正常范围内者27例（40%）、大于正常范围者36例（54%）、另4例未测（6%）；乳酸脱氢酶水平<500 U/L者26例（39%）、≥500 U/L者41例（61%）。初诊时发生远处淋巴结转移者25例（37%）、骨转移48例（72%）、骨髓转移56例（84%）、中枢神经系统转移3例（4%）；MYCN基因扩增28例（42%）。67例初治高危NB患儿在诱导化疗结束时进行疗效分析，67例患儿中33例完全缓解、29例部分缓解、1例疾病稳定、4例疾病进展；客观缓解率为93%（62/67），完全缓解率为49%（33/67），疾病稳定率为94%（63/67）。治疗有反应组62例，治疗无反应组5例，两组患儿临床特征比较见 表2 。在治疗无反应组中，初诊时伴有中枢转移的患儿占比高于治疗有反应组（ P=0.013）；而患儿的起病年龄、性别、神经元特异性烯醇化酶水平、尿香草苦杏仁酸与肌酐比值、乳酸脱氢酶水平、病理类型、原发灶部位、是否存在远处淋巴结或骨或骨髓转移及是否有MYCN基因扩增在两组间差异无统计学意义（均 P>0.05）。治疗有反应及无反应组NB患儿初诊时临床特征的比较［例（%）］![]()
注：NB为神经母细胞瘤；NSE为神经元特异性烯醇化酶；VMA/Cr为尿香草苦杏仁酸与肌酐比值；LDH为乳酸脱氢酶；GNB为节细胞神经母细胞瘤；统计学均采用Fisher精确检验；例数<20的不计算百分比所有患儿在治疗过程中均未出现与治疗相关的死亡，所出现的不良反应均是可逆的，经对症处理后可好转。67例患儿化疗后出现骨髓抑制，其中Ⅱ级7例、Ⅲ级6例、Ⅳ级54例，经人粒细胞刺激因子升白、输血等对症处理后好转；在骨髓抑制时期，23例患儿曾合并感染，其中Ⅰ级1例、Ⅱ级2例、Ⅲ级18例、Ⅳ级2例，根据培养及药敏结果抗感染后好转，2例在感染期间出现低血压表现，予扩容、血管活性药物后好转。胃肠道反应为第2位常见不良反应，54例患儿化疗期间出现胃肠道不良反应，其中Ⅰ级6例、Ⅱ级15例、Ⅲ级29例、Ⅳ级4例，经止呕、护胃、补液等对症支持治疗后好转。23例患儿化疗后出现肝功能损伤，主要表现为转氨酶升高，其中Ⅰ级10例、Ⅱ级9例、Ⅲ级4例，经护肝处理后转氨酶降至正常。10例患儿出现心血管不良反应，主要表现为心率增快、心肌酶的异常或心电图异常，其中Ⅰ级4例、Ⅱ级5例、Ⅲ级1例，经营养心肌、ATO减量后好转。12例出现电解质紊乱，Ⅰ级2例、Ⅱ级10例，经补钾、补钙等对症治疗后好转。2例患儿出现Ⅰ级泌尿系统损伤，主要表现为一过性蛋白尿，休息可缓解。1例患儿出现Ⅰ级神经系统损伤，表现为双下肢轻度感觉异常，经营养神经后好转。5例治疗无反应的患儿，进展部位多见于骨、中枢神经系统。1例患儿行全外显子基因测序出TP53、MYCN、PTCH1、EED、GNAQ、ERBB3基因突变，另4例未测。3例患儿因经济及自身原因结束诱导化疗后放弃治疗，随访结局为死亡；余2例患儿转基于ATO的复发难治方案，复发病灶得以缓解后进行放疗，未行移植或免疫治疗，后期随访1例失访（总随访时间22个月），1例患儿仍带瘤生存（总随访时间40个月）。
高危NB患儿的治疗目前仍为临床难题 ［ 13 ］ 。诱导治疗在高危NB患儿的治疗中起着关键作用，诱导化疗结束时疗效反应已被证实与长期的无事件生存率和总生存率显著相关 ［ 14 ］ 。目前高危NB主流的诱导化疗方案包括美国儿童肿瘤协作组（Children's Oncology Group，COG）方案、欧洲儿童肿瘤协作组rCOJEC方案以及美国纪念斯隆凯特琳癌症中心的N7方案等。COG文献报道接受A3973、ANBL02P1、ANBL0532和ANBL12P1临床试验方案的高危NB患儿的客观缓解率为79.8%，完全缓解率仅为20.8% ［ 15 ］ ；2021年一项大样本随机对照多中心研究表明高危NB患儿接受COJEC方案和N5方案（改良的N7方案）诱导化疗结束时的客观缓解率分别为70%和74%，完全缓解率为32%和35% ［ 6 ］ 。本研究ATO联合改良N7诱导化疗的方案的在诱导化疗结束时的客观缓解率为93%，完全缓解率为49%，对比主流协作组高危NB治疗方案的诱导化疗的疗效，本研究方案的疗效是截至目前最佳的，证实了该方案设计的有效性及先进性。
ATO作为已有2 000多年悠久历史的中国传统药物，已被我国药监局及美国食品药品监督管理局批准在临床中治疗急性早幼粒细胞白血病 ［ 16 ］ 。近年本研究团队在NB中“老药新用”，前期研究表明ATO可通过多种作用机制杀伤NB细胞，如ATO可以单药或联合其他化疗药物阻滞NB细胞周期于G2或M期，并促进NB肿瘤细胞的凋亡 ［ 7 ］ ；且与M期特异性化疗药物（长春瑞滨、多西他赛）或非M期特异性化疗药物（依托泊苷、顺铂）联合用药有协同杀伤NB的作用 ［ 17 ］ ；ATO还可以促进NB细胞表达与预后良好相关的酪氨酸激酶受体A和酪氨酸激酶受体C蛋白 ［ 9 ］ ，同时不增加耐药蛋白P糖蛋白的表达 ［ 8 ］ ；近年来更是首次发现ATO还可通过抑制GPX4来诱导NB肿瘤细胞铁死亡的发生 ［ 18 , 19 ］ ，显示ATO可能在NB治疗中独具优势。此外，本团队还证实ATO是一种可以拮抗胶质瘤相关癌基因同源物（glioma-associated oncogene homolog，Gli）蛋白的Hedgehog信号通路抑制剂 ［ 20 , 21 ］ ；HH信号通路在调节多种神经嵴群体的迁移、分化及存活中发挥重要作用；该通路的信号分子如SHH、PTCH、SMO和Gli在NB患儿中高表达，提示不良的预后 ［ 22 , 23 , 24 ］ 。ATO可抑制NB中的HH通路活化，从而下调下游靶基因MYCN蛋白等表达，对MYCN扩增的NB亦有抗肿瘤作用。本研究中近一半NB患儿存在MYCN基因扩增，明显高于同类研究的人群特征，MYCN本是影响疗效的主要危险因素，但ATO联合改良N7诱导方案在伴有MYCN扩增的高危NB中仍获得较高的反应率，并且在本研究中MYCN基因阳性率在治疗有反应组及治疗无反应组间的差异无统计学意义，由此可见MYCN基因扩增在本研究中并不表现为一个高危因素，进一步证明了ATO在高危NB患儿中的应用价值。本研究中少数患儿治疗无反应，4例诱导化疗结束时疗效评估为疾病进展，1例为疾病稳定，上述患儿进展部位多见于骨、中枢神经系统；并且在本研究中治疗无反应组初诊时伴有中枢神经系统转移的占比高于治疗有反应组，推测这些患儿对ATO联合化疗疗效不佳的原因除了与患儿自身基因背景有关，还可能与ATO进入骨骼或中枢神经系统的药物浓度有关 ［ 25 ］ 。有研究表明ATO通过血脑屏障进入脑脊液能力有限，很难达到足够治疗浓度 ［ 26 ］ ；未来将探索如何靶向纳米材料装载ATO，提高ATO在骨骼或中枢神经系统的血药浓度。在不良反应方面，本组患儿在治疗过程中出现的Ⅲ级及以上毒性反应最常见为骨髓抑制，其次为胃肠道反应、感染。这与常规化疗方案的不良反应基本一致。与ATO相关性较大的心血管毒性反应在本研究中相对少见，67例患儿均未出现治疗相关死亡，提示ATO联合改良N7诱导化疗方案安全性良好。本研究也存在一定的局限性，单臂设计缺少平行对照组，只能跟外部的历史数据进行比较，无法做到随机以及盲法原则；并且入组病例数较少且无长期随诊，可能对统计分析结论有一定影响。后期将完善本方案设计，如针对4个疗程后疾病进展的患儿设计对照研究；加强宣传，增加入组患儿数；并要继续随访这67例患儿后续的治疗情况及生存结局。虽然长期疗效有待进一步随访，但本研究方案明显提高了高危NB患儿的诱导治疗缓解率，为后续的造血干细胞移植等巩固治疗创造了良好的条件，有利于整体改善高危NB的生存预后。![]()
