【临床研究与实践】母体自身抗体介导的儿童完全性左束支传导阻滞9例临床分析

摘要

目的分析母体自身抗体介导的儿童完全性左束支传导阻滞（CLBBB）的临床特点、治疗方法及效果。

方法回顾性分析2015年3月至2023年8月北京安贞医院和福建省立医院收治的9例母体自身抗体介导的CLBBB患儿治疗前后的临床特征、心电图、超声心动图变化情况，组间比较采用配对样本 t检验。

结果母亲阳性自身抗体中抗核抗体6例、抗干燥综合征抗原A抗体5例、抗Ro-52抗体 3例。9例患儿女1例、男8例，诊断CLBBB时年龄为1（2，13）月龄；有3例患儿出生3个月内测的阳性自身抗体和母亲一致。治疗上予以抗心力衰竭、营养心肌、静脉注射免疫球蛋白（IVIG）、糖皮质激素（GC）。治疗前肌钙蛋白I、N末端B型脑利钠肽前体（NT-proBNP）均有增高，分别为0.175（0.060，10.270）μg/L、420（327，12 865）ng/L，治疗后大多数降至正常。治疗后心电图QRS时限较治疗前明显缩短［（137±15）比（169±25）ms， t=3.76， P<0.001］，QTc间期较治疗前明显缩短［（433±41）比（514±27）ms， t=4.95， P=0.001］。治疗前超声心动图存在不同程度二尖瓣反流、三尖瓣反流，室间隔运动明显不协调，治疗后瓣膜反流及室间隔运动协调性明显改善，且治疗后LVEF较治疗前明显升高［（51±13）% 比（27±6）%， t=-6.66， P<0.001］。

结论母体自身抗体介导的儿童CLBBB可在婴幼儿期出现慢性心力衰竭，及早予以抗心力衰竭、IVIG、GC治疗可改善临床表现。

完全性左束支传导阻滞（complete left bundle branch block，CLBBB）是一种电传导障碍性心律失常，由于电激动在希氏束、左束支主干、左束支分支或左心室蒲肯野纤维接点处发生传导中断或延迟，进而导致心肌机械运动不同步，引起室壁心肌运动不同步，造成心室腔内压力分布不均匀，导致心肌灌注异常，最终出现心室心肌重构和心腔增大，心功能下降，甚至发展为慢性心力衰竭 ^［ 1 ］ 。母体自身抗体相关先天性心脏传导阻滞（maternal autoantibody-related congenital heart block，MCHB）是引起儿童CLBBB的病因之一。MCHB常导致房室传导阻滞（atrioventricular block，AVB），引起CLBBB相对少见 ^［ 2 ］ 。母体自身抗体介导的CLBBB发病年龄小，诊断时常常已经合并了心功能不全，病情重，有的甚至危及生命。本研究对9例母体自身抗体介导的儿童CLBBB进行分析，旨在为该类疾病的诊治提供临床依据。

对象和方法

一、对象

回顾性病例总结。选取自2015年3月至2023年8月分别就诊于北京安贞医院和福建省立医院，诊断为母体自身抗体介导的CLBBB的9例患儿为研究对象。纳入标准：母亲存在自身抗体如抗核抗体（antinuclear antibodies，ANA）、抗干燥综合征抗原A（anti-Sjogren syndrome antigen A，抗SS-A）抗体、抗Ro-52抗体、抗干燥综合征抗原B（anti-Sjogren syndrome antigen B，抗SS-B）抗体；心电图确认患儿存在CLBBB。排除先天性心脏病、先天性心脏病术后、遗传性心肌病、心肌炎、高血压、药物或疫苗过敏、中毒、创伤等原因所致的CLBBB。本研究经北京安贞医院伦理委员会和福建省立医院伦理委员会批准（2024132、202406051334000271924），患儿家长均签署知情同意书。

二、方法

通过医院病历系统收集患儿以下信息：（1）患儿母亲的自身抗体。（2）临床资料包括性别、出生体重、临床表现、诊断CLBBB时年龄、存在的自身抗体、是否合并心脏其他疾病。（3）治疗情况。（4）治疗前后实验室指标包括肌钙蛋白I、N末端B型脑利钠肽前体（N-terminal pro-B-type natriuretic peptide，NT-proBNP）以及血尿筛查、基因检测结果；治疗前后心电图情况包括心率、QRS时限、QTc间期；治疗前后超声心动图情况包括左心室舒张末期内径（left ventricular end diastolic diameter，LVEDD）、左心室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）、二尖瓣反流（mitral regurgitation，MR）、三尖瓣反流（tricuspid regurgitation，TR）、室壁运动情况。

三、统计学处理

采用 SPSS 26.0统计学软件对数据进行处理。计数资料以例表示；非正态分布资料用 M（ Q ₁， Q ₃）表示；正态分布的计量资料用 ± s 表示，组间比较采用配对样本 t检验。以双侧 P<0.05为差异有统计学意义。

一、患儿母亲自身情况和阳性自身抗体

9例患儿母亲中ANA 6例、抗SS-A 抗体5例、抗Ro-52 抗体3例、抗心磷脂抗体2例、抗β2糖蛋白I抗体2例、抗SS-B抗体1例。有的母亲同时存在多种自身抗体，其中ANA+抗SS-A 抗体5例、ANA+抗SS-A抗体+抗Ro-52抗体 3例、ANA+抗SS-A抗体+抗SS-B抗体+抗Ro-52抗体 1例。例1母亲诊断为“桥本甲状腺炎、干燥综合征”，例3母亲诊断为“结缔组织病 干燥综合征”，其余病例的母亲未诊断自身免疫性疾病。

二、患儿临床资料

9例患儿均为足月儿，男8例、女1例（例7），出生体重均正常，诊断CLBBB时年龄为1（2，13）月龄。大多数因气促或肺炎发现心脏大进一步检查后诊断CLBBB。例1、8、9未测自身抗体；例2、5、6自身抗体阴性，但这3例患儿年龄均>1岁；例3、4、7存在和其母亲一致的自身抗体，年龄均<6月龄。9例患儿均合并心脏其他疾病，见 表1 。

三、患儿治疗情况

9例患儿均予抗心力衰竭、营养心肌、静脉注射免疫球蛋白（intravenous immunoglobulin，IVIG）及激素治疗。IVIG 1个疗程总剂量1~2 g/kg，分3~5 d静脉滴注。糖皮质激素（glucocorticoids，GC）开始剂量为1~2 mg/（kg·d），后逐渐减量至0.25~0.50 mg/（kg·d）维持，见 表2 。

四、患儿治疗前后实验室指标

9例患儿第1次就诊时肌钙蛋白I均有增高［0.175（0.060，10.270）μg/L］（正常值<0.100 μg/L），治疗后除例9稍高外，其余病例均降至正常。9例患儿第1次就诊时NT-ProBNP均有增高［420（327，12 865）ng/L］（正常值<300 ng/L），治疗后除例8、9稍高外，其余病例均降至正常。例1、4、5、6、7、9血尿质谱均阴性，余病例未查。9例患儿基因检测均阴性。

五、患儿治疗前后心电图及超声心动图情况

9例患儿治疗前后心电图表现见 表3 ，其中例1、2、3、8、9均存在一度AVB，例3、4、6、7、8均存在ST-T改变。治疗后QRS时限较治疗前缩短［（137±15）比（169±25）ms， t=3.76， P<0.001］，QTc间期较治疗前缩短［（433±41）比（514±27）ms， t=4.95， P=0.001］，差异均有统计学意义。

9例患儿治疗前后超声心动图情况见 表3 ，治疗前存在不同程度MR、TR，室间隔运动明显不协调，治疗后瓣膜反流及室间隔运动协调性明显改善，且治疗后LVEF较治疗前升高［（51±13）% 比（27±6）%］，差异有统计学意义（ t=-6.66， P<0.001），见 表3 。

例7患儿在治疗前动态心电图提示CLBBB，超声心动图示LVEF 26%；治疗18个月时复查动态心电图提示CLBBB，超声心动图示LVEF 32%；治疗24个月时复查动态心电图提示间歇性CLBBB（CLBBB占心搏总数26.6%），超声心动图示LVEF 50%~53%；治疗37个月时复查动态心电图仍提示间歇性CLBBB（CLBBB占心搏总数12.8%）（ 图1 ），超声心动图示LVEF 65%。

注：CLBBB为完全性左束支传导阻滞

图1CLBBB合并扩张型心肌病患儿（例7）治疗后动态心电图可见间歇性CLBBB

MCHB是先天性心脏传导阻滞（congenital heart block，CHB）中常见的类型之一，占56%~86%，母亲妊娠时自身抗体通过胎盘进入胎儿循环，损伤心脏传导系统，造成传导异常 ^［ 3 ］ 。引起MCHB的自身抗体中，报道比较多的为抗SS-A抗体、抗Ro抗体、抗SS-B抗体、ANA等IgG类自身抗体，可存在于系统性红斑狼疮（systemic lupus erythematosus，SLE）、干燥综合征等自身免疫性疾病患者和无临床症状的健康人群。这类抗体可于母妊娠11周左右通过胎盘转移至胎儿，与18~24周胎龄胎儿的心脏细胞尤其是传导系统细胞以及皮肤、肝、肾等组织细胞有共同抗原表位，可引起多系统的免疫炎症反应，其中心脏受累是严重的损伤之一，多数为不可逆病变 ^［ 4 ］ 。本研究中除例3在母孕期行胎儿超声心动图时发现胎儿室间隔运动不协调，考虑到CLBBB可能外，其他病例在病初均诊断为心肌炎或心肌病引起CLBBB。这9例患儿诊断CLBBB时年龄也都比较小，所以临床上遇到心力衰竭的婴幼儿，心电图表现为CLBBB时一定要考虑到MCHB，母亲和患儿要同时查自身抗体，可以为诊断提供帮助。母体自身抗体引起患儿传导系统受累最常见的是引起AVB，引起房室结以外的传导系统受累报道很少，儿科医生对此认识不够，易造成漏诊。本组母亲均在患儿考虑是否MCHB时才去检测自身抗体，ANA、抗SS-A抗体、抗Ro-52抗体也是引起母体自身抗体介导的CLBBB常见的自身抗体。

母体自身抗体导致心脏传导系统受累的机制包括钙通道学说、细胞凋亡学说、母体年龄、维生素D水平以及自然杀伤细胞与人类白细胞抗原调控基因表达等 ^［ 5 ］ 。研究表明自身抗体由母体转运入胎儿，发生免疫复合物沉积及炎症细胞浸润，表现为房室结区域的慢性炎症、钙化及纤维化，最终使心脏传导功能受阻 ^［ 6 ］ 。

发生CLBBB时，心室激动顺序发生了改变，心室不同步运动，致使心室整体激动时间延长，进而引发心室收缩及舒张功能异常，引起心脏扩大、左心室收缩功能降低 ^［ 1 ］ 。QRS时限作为心室活动的电学反应，可以反映心室电激动及机械收缩的同步性，左右心室收缩不同步，使QRS时限延长，QRS时限越宽，CLBBB患者心室功能损伤越重 ^［ 7 ］ 。QTc间期是经典的心肌复极指标，可以反映心肌复极时间的长短，CLBBB因除极的异常可导致复极时间的延长，合并有左心室收缩下降的患者QTc间期延长更显著 ^［ 8 ］ 。本组9例患儿均存在QRS时限及QTc间期延长，经GC、IVIG等治疗后QRS时限和QTc间期均明显缩短。

MCHB患儿就诊时存在CLBBB和心力衰竭，治疗主要针对这两方面。对于心力衰竭的治疗目前比较统一，包括地高辛口服液、血管紧张素转换酶抑制剂、β受体拮抗剂、利尿剂以及营养心肌等治疗。对于CLBBB的治疗，主要是IVIG、GC、心脏再同步化治疗（cardiac resynchronization therapy，CRT）。MCHB是免疫介导性疾病，IVIG和GC可能通过几种潜在机制针对被动获得性自身免疫性CHB ^{［ 9 , 10 ］} 。本研究中所有病例常规予以抗心力衰竭及营养心肌治疗，例2未使用GC，例3因IVIG过敏使用了2个疗程IVIG，其余病例均使用了IVIG和GC。9例患儿均未使用CRT，这与儿童患者心腔小、血管细，现有的经心内膜CRT植入技术存在一定困难有关 ^［ 11 ］ ，也存在心脏起搏器安置后的不良后果 ^［ 12 ］ 。本组9例患儿经治疗后，心脏大小、心功能均有不同程度的改善，例7患儿持续性CLBBB转为间歇性CLBBB后LVEF恢复至正常，这表明IVIG及GC可改善CLBBB患儿的心脏大小、心功能，也可能具有逆转传导阻滞的能力，为母体自身抗体介导的CLBBB的治疗提供了临床依据。但因病例数少，仍需在临床上收集相关病例进一步总结诊治经验。

综上所述，遇到心力衰竭婴幼儿心电图存在CLBBB时，建议母亲和患儿同时进行自身抗体检测，一旦考虑为MCHB，可在常规抗心力衰竭治疗的基础上予以IVIG和GC治疗。