【临床研究与实践】儿童重症肺炎支原体肺炎发生塑形性支气管炎的预测因素
学术
健康
2024-09-25 18:04
北京
本文刊于：中华儿科杂志, 2024, 62(9): 861-866DOI: 10.3760/cma.j.cn112140-20240417-00272
作者：穆世茵 邹映雪 郭永盛 黄冰 高微微 张甜 文兴达 单位：天津市儿童医院（天津大学儿童医院）马场院区呼吸科 天津市儿童出生缺陷防治重点实验室通信作者：邹映雪，Email：zouyingxue2015@tju.edu.cn![]()
封面图：《不要气候灾难》 作者：李梓凡 女，8岁，山东大学附属中学小学部趵突泉校区
摘要
目的探讨儿童重症肺炎支原体肺炎（SMPP）发生塑形性支气管炎（PB）的临床特征及预测因素。
方法回顾性队列研究。选取2018年1月1日至2023年10月31日天津市儿童医院马场院区呼吸科收治的SMPP合并PB的142例患儿为PB组，选取同期住院的274例未发生PB的SMPP患儿为非PB组，分析两组临床表现、实验室指标、影像学特征及治疗情况。采用Mann-Whitney U检验及 χ 2检验分析组间差异，采用Logistic回归分析SMPP患儿发生PB的危险因素，采用受试者操作特征（ROC）曲线分析对PB的预测价值。
结果416例SMPP患儿中男197例、女219例，PB组142例，就诊年龄（6.9±2.9）岁，非PB组274例，就诊年龄（6.6±2.8）岁。PB组出现喘息、低氧血症、热峰值>40 ℃比例、发热持续时间、中性粒细胞计数、平均血小板体积、C反应蛋白、降钙素原、白细胞介素-6、丙氨酸转氨酶、天冬氨酸转氨酶、铁蛋白水平均高于非PB组［16例（11.3%）比15例（5.5%）、14例（9.9%）比12例（4.4%）、57例（40.1%）比67例（24.5%）、10（8，12）比9（8，12）d、6.1（4.1，13.1）×10 9比5.0（3.7，6.8）×10 9/L、10.2（9.6，10.8）比9.4（8.9，10.1）fl、33.4（16.0，67.5）比23.0（10.4，56.1）mg/L、0.24（0.12，0.48）比0.16（0.09，0.31）μg/L、39.9（25.1，81.4）比31.3（18.3，59.3）ng/L、16.0（12.0，29.0）比14.0（10.0，24.3）U/L、38.5（28.0，52.5）比33.0（25.0，44.0）U/L、233（136，488）比156（110，293）μg/L， χ 2=4.55、4.79、11.00， Z=2.25、4.00、6.64、2.76、2.98、3.09、2.22、2.62、4.18，均 P<0.05］。多因素Logistic回归分析结果示，呼吸困难（ OR=2.97，95% CI 1.35~6.55， P=0.007）、呼吸音减低（ OR=2.40，95% CI 1.27~4.52， P=0.006）、中性粒细胞/淋巴细胞（NLR）（ OR=2.07，95% CI 1.71~2.51， P<0.001）、乳酸脱氢酶（LDH）（ OR=1.01，95% CI 1.00~1.01， P<0.001）、平均血小板体积/血小板计数（MPV/PLT）（ OR=1.39，95% CI 1.13~1.71， P=0.002）、胸腔积液（ OR=2.23，95% CI 1.21~4.13， P=0.011）、≥2/3肺叶实变（ OR=1.84，95% CI 1.04~3.00， P=0.039）、肺不张（ OR=1.98，95% CI 1.02~3.48， P=0.044）是儿童SMPP发生PB的危险因素。ROC曲线分析显示，NLR诊断PB的界值为2.79，灵敏度为0.89，特异度为0.69，曲线下面积（area under the curve，AUC）=0.86， P<0.001；LDH诊断PB的界值为474 U/L，灵敏度为0.63，特异度为0.65，AUC=0.70， P=0.003；MPV/PLT诊断PB的临界值为0.04，灵敏度为0.75，特异度为0.53，AUC=0.68， P=0.005。PB组患儿住院时间、糖皮质激素使用时间、使用糖皮质激素治疗及气管镜检查治疗≥2次患儿的比例均高于非PB组［9（8，12）比8（6，10）d、7（5，8）比 6（5，7）d、128例（90.1%）比218例（79.6%）、106例（74.6%）比54例（19.7%）， Z=6.70、5.06， χ 2=7.48、119.27，均 P<0.05］。
结论SMPP患儿呼吸困难、呼吸音减低、NLR值升高（>2.79）及胸腔积液是其发生PB的重要预测指标，有助于早期识别。
肺炎支原体肺炎（ Mycoplasma pneumoniae pneumonia，MPP）是儿童常见的社区获得性肺炎，部分患儿病情加重进展为重症MPP（severe Mycoplasma pneumoniae pneumonia，SMPP），出现肺内及肺外并发症 ［ 1 , 2 ］ 。塑形性支气管炎（plastic bronchitis，PB）是SMPP严重的肺内并发症，其特征是气道内形成树状管型，造成气道阻塞，可遗留闭塞性支气管炎、支气管扩张等后遗症，影响患儿生活质量，严重者可危及生命 ［ 3 ］ 。由于PB患儿塑形异物形成的时间规律尚不清楚，缺乏特异性临床特征，极易出现漏诊、误诊，早期识别是治疗的关键。本研究回顾性分析了SMPP患儿的临床资料，探讨儿童SMPP发生PB的预测因素，以期为早期诊断提供依据。
回顾性队列研究，选取2018年1月1日至2023年10月31日在天津市儿童医院马场院区呼吸科因SMPP住院治疗的患儿为研究对象。纳入标准：（1）年龄2月龄至16岁；（2）符合SMPP诊断标准；（3）经监护人同意行支气管镜检查治疗的患儿。排除标准：（1）混合感染；（2）慢性肺病；（3）既往复发性呼吸道感染；（4）支气管肺发育不良；（5）严重血液系统疾病；（6）免疫缺陷或其他免疫相关疾病；（7）病例信息不完整。本研究获天津市儿童医院伦理委员会批准（2022-LXKY-004），获得患儿监护人知情同意。1. 资料收集：通过医院电子病历系统查询及随访形式完成临床数据资料的收集，人口统计学信息包括性别及年龄；临床表现包括热峰、发热持续时间、喘息、低氧血症、呼吸困难、呼吸音减低；入院后24 h内首次实验室指标包括白细胞计数、中性粒细胞计数、中性粒细胞/淋巴细胞（neutrophil-lymphocyte ratio，NLR）、平均血小板体积（mean platelet volume，MPV）、平均血小板体积/血小板计数（mean platelet volume/platelet count，MPV/PLT）、C反应蛋白、降钙素原、乳酸脱氢酶（lactate dehydrogenase，LDH）、铁蛋白、红细胞沉降率、白细胞介素（interleukin，IL）-6、丙氨酸转氨酶、天冬氨酸转氨酶、肌酸激酶、肌酸激酶同工酶（creatine kinase MB，CK-MB）、D二聚体、IgA；影像学特征包括胸腔积液（胸腔超声示最大液深≥10 mm）、≥2/3肺叶实变、肺不张；治疗情况包括支气管镜检查治疗次数、糖皮质激素使用时间、应用比例及住院时间。2. 诊断标准：SMPP的诊断标准参照“儿童肺炎支原体肺炎诊疗指南（2023年版）” ［ 2 ］ ；PB的诊断标准为咳出或经支气管镜取出具有支气管分支形状的塑形物，并经病理检查证实 ［ 4 ］ 。3. 分组：按照诊断标准，选取SMPP合并PB患儿作为PB组，SMPP未合并PB的患儿作为非PB组，比较两组患儿临床资料的差异。采用SPSS 24.0统计软件进行数据分析。计数资料以例（%）表示，两组间比较采用 χ 2检验；正态分布的计量资料以![]()
± s 表示，组间比较采用独立样本 t检验；非正态分布的计量资料以 M（ Q 1， Q 3）表示，两组间比较采用Mann-Whitney U检验；采用多因素Logistic回归分析模型进行风险评估，运用受试者操作特征曲线分析预测价值。双侧 P<0.05为差异有统计学意义。
一、一般情况及临床表现
416例SMPP患儿中PB组142例（男67例、女75例），非PB组274例（男130例、女144例），两组间性别、年龄差异均无统计学意义（均 P>0.05），见 表1 。PB组患儿喘息、低氧血症、呼吸困难、呼吸音减低发生率、热峰值>40 ℃患儿的比例、发热持续时间、胸腔积液、≥2/3肺叶实变及肺不张比例均高于非PB组（均 P<0.05），见 表1 。
![]()
二、实验室指标
PB组患儿的血液中性粒细胞计数、NLR、MPV、MPV/PLT、C反应蛋白、降钙素原、IL-6、丙氨酸转氨酶、天冬氨酸转氨酶、LDH、铁蛋白水平均高于非PB组（均 P<0.05， 表2 ）。两组患儿间的白细胞计数、红细胞沉降率、肌酸激酶、CK-MB、D二聚体及IgA水平差异均无统计学意义（均 P>0.05， 表2 ）。
![]()
三、治疗及预后情况
PB组行支气管镜检查治疗≥2次患儿、使用糖皮质激素治疗的比例均高于非PB组［106例（74.6%）比54例（19.7%），128例（90.1%）比218例（79.6%）， χ 2=119.27、7.48，均 P<0.05］；PB组住院时间、糖皮质激素药物使用时间均长于非PB组［9（8，12）比8（6，10）d，7（5，8）比6（5，7）d， Z=6.70、5.06，均 P<0.001］。全部患儿均好转或治愈出院，无使用呼吸机病例，无死亡患儿。
四、危险因素及诊断价值分析
多因素Logistic回归分析显示，呼吸困难、呼吸音减低、NLR、LDH、MPV/PLT、胸腔积液、≥2/3肺叶实变、肺不张均为儿童SMPP发生PB的危险因素（均 P<0.05， 表3 ）。受试者操作特征曲线分析进一步评估以上危险因素的诊断价值，NLR诊断PB的灵敏度为0.89，特异度为0.69，曲线下面积（area under the curve，AUC）=0.86，95% CI 0.82~0.90， P<0.001，界值为2.79；LDH诊断PB的灵敏度为0.63，特异度为0.65，AUC=0.70，95% CI 0.64~0.75， P=0.003，界值为474 U/L；MPV/PLT诊断PB的灵敏度为0.75，特异度为0.53，AUC=0.68，95% CI 0.63~0.73， P=0.005，界值为0.04，见 图1 。
![]()
![]()
近年来随着SMPP病例的增加，其并发症PB越来越被关注。PB的预后取决于治疗是否及时有效，早期诊断是关键。儿童PB的发病隐匿，缺乏特异性的临床表现、化验及影像检查指标以早期预测，因此有必要进行探索研究。在临床表现方面，关于儿童MPP合并PB的研究较多，然而对于重症患儿，相关研究仍较少。由于塑形物阻塞气道影响肺部通气，易出现严重的通气换气功能障碍，PB组患儿出现喘息、低氧血症、呼吸困难及患侧呼吸音减低的比例高于非PB组，进一步研究发现呼吸困难、呼吸音减低是SMPP出现PB的危险因素，且具有较好的预测价值。本研究中PB组热峰值>40 ℃患儿比例高于非PB组，且PB组患儿热程更长，说明PB患儿可能存在更严重的炎症反应，同时高热状态下患儿气道的不显性失水增加，会进一步促进塑形物的生成 ［ 5 ］ ，提示对于高热持续SMPP患儿，也要警惕PB的发生。儿童MP感染期间，宿主免疫系统会激活炎症细胞因子，炎症标志物及细胞因子可作为诊断肺部感染性疾病的指标 ［ 6 ］ 。在本研究中，PB组中性粒细胞计数、C反应蛋白、降钙素原、IL-6、铁蛋白、丙氨酸转氨酶、天冬氨酸转氨酶水平均高于非PB组，提示PB组患儿炎症反应较重，侵犯肺、肝，从而导致肺损伤、肝损伤等并发症 ［ 7 ］ 。NLR为外周血中性粒细胞和淋巴细胞计数之间的比率，结合了中性粒细胞支持的先天免疫反应和淋巴细胞支持的适应性免疫，反映了两者之间的平衡，可用于评估全身或局部的炎症反应，有研究发现其与多种疾病的严重程度及预后相关 ［ 8 ］ ，Li等 ［ 9 ］ 发现高NLR较低NLR患儿更易发生坏死性肺炎或难治性MPP。本研究发现NLR升高是SMPP患儿PB发生的独立危险因素，具有较好的预测价值，其可能原因为PB组患儿肺局部产生强烈炎症反应，中性粒细胞由于局部浸润、吞噬病原体的作用及趋化反应而增加 ［ 10 ］ ，而淋巴细胞则由于MP的免疫黏附及代谢产物损伤引起表达抑制、活性下降而快速凋亡减少 ［ 11 ］ 。PB组患儿住院时间、糖皮质激素使用时间更长，气管镜检查治疗≥2次比例更高，病情较重，因此当NLR升高（>2.79）时需警惕PB的发生及患儿不良预后的出现，需及时完善气管镜等综合治疗以改善预后。所有SMPP患儿，包括非PB组，首次支气管镜检查治疗后病情仍无明显改善或加重者，则依据病情必要时再次行支气管镜治疗 ［ 12 ］ 。LDH是许多器官中的一种细胞质酶，研究表明其水平与肺组织损伤程度呈正相关 ［ 13 , 14 , 15 ］ 。本研究发现PB患儿LDH升高，这与Zhong等 ［ 16 ］ 的研究结果相似，提示PB患儿肺组织可能存在过强炎症反应。近年来很多研究发现血小板参数的变化与机体的炎症反应相关，MPV是血小板的体积指标，是血小板功能和活化的标志物，有研究提示MPV是比PLT更加灵敏的疾病预测指标 ［ 17 ］ 。另有研究发现MPV/PLT对CAP患者病情严重程度及病死率的预测价值更高 ［ 18 ］ 。本研究显示，PB组MPV/PLT显著高于非PB组，推测MP感染引起炎症或局部缺氧导致血管内皮细胞的损伤，从而诱导血小板活化、聚集，并增加其消耗，血小板的减少刺激骨髓产生体积较大的新生血小板；另外，被激活的血小板也表现为体积增大 ［ 19 ］ 。LDH、MPV/PLT升高均是SMPP患儿发生PB的独立危险因素，对其早期诊断具有一定意义，然而，以上2个指标灵感度或特异度不高，故对PB的预测价值不甚理想。影像学特征是临床判断MPP患儿病情严重程度及预后的重要依据 ［ 2 ］ ，PB的影像学表现多变，与塑形物阻塞的位置及程度有关，从碎裂的部分黏液栓到充满整个气道的大而完整的黏液栓而不同 ［ 20 ］ 。本研究中PB组患儿胸腔积液、≥2/3肺实变及肺不张比例高于非PB组，且均为SMPP患儿发生PB的危险因素，表明影像学表现在PB的诊断中具有重要意义。其中，胸腔积液的预测价值较高，胸腔积液多集中于患侧，是胸膜炎症反应的表现，反映了PB患儿的局部炎症反应更强 ［ 21 ］ 。肺实变及肺不张的预测价值则相对较低，考虑与研究对象为重症患儿有关，因此对于SMPP患儿是否存在PB的预测，尤其应重视胸腔积液的价值。部分MP感染所致的塑形物相对较小，且位于主气管处较少，MP所致PB中肺不张并非绝对表现 ［ 3 ］ 。综上所述，临床表现呼吸困难、呼吸音减低，实验室指标NLR值升高（>2.79），影像学特征胸腔积液是SMPP患儿发生PB的重要预测指标，为早期识别PB患儿提供了依据。然而，仍需进一步开展大样本、高质量的前瞻性、多中心研究，使结果更准确、全面，以促进在临床实践中的应用，并为相关专家共识或指南的制订奠定基础。![]()
