摘要
目的分析不同年龄段川崎病合并冠状动脉病变（CAL）患儿氯吡格雷代谢相关基因变异性的分布及其对氯吡格雷抗血小板治疗的疗效影响。
方法回顾性队列研究。分析2021年1月至2022年8月在复旦大学附属儿科医院心内科住院的46例川崎病合并CAL并接受氯吡格雷治疗患儿的临床资料，包括性别、年龄、体质指数、川崎病病程、CAL严重程度分级和基线血小板计数等。根据发病年龄分为≥2岁和<2岁组；通过血栓弹力图检测患儿血小板抑制率（ADPi）确定血小板的反应性，将患儿分为高治疗血小板反应（HTPR）组和正常治疗血小板反应（NTPR）组，检测患儿CYP2C19、PON1及ABCB1基因变异性分布。采用 t检验、单因素方差分析、
结果46例川崎病伴CAL患儿中，男34例、女12例，≥2岁37例、<2岁9例，HTPR组25例、NTPR组21例。≥2岁患儿中HTPR 19例、NTPR 18例；<2岁中HTPR 6例、NTPR 3例。基因检测显示46例患儿共92个等位基因，其中CYP2C19*1、CYP2C19*2、CYP2C19*3、CYP2C19*17，PON1 192Q、PON1 192R，ABCB1 3435C和ABCB1 3435T等位基因检出频率分别为59%（54/92）、32%（29/92）、9%（8/92）、1%（1/92）、36%（36/92）、64%（59/92）、63%（58/92）、37%（34/92）。基因型对血小板抑制率的影响结果分析显示，≥2岁中CYP2C19*1/*3患儿的ADPi明显低于CYP2C19*1/*1［（34±15）%比（61±29）%， t=2.18， P=0.036］。PON1 192Q纯合、PON1 192R杂合和PON1 192R纯合患儿的ADPi差异无统计学意义［（40±22）%比（52±33）%比（65±27）%， F=2.17， P=0.130］；ABCB1 3435C纯合、ABCB1 3435T杂合和ABCB1 3435T纯合患儿的ADPi差异无统计学意义［（55±34）%比（60±27）%比（49±24）%， F=0.33， P=0.719］。<2岁组中CYP2C19*1/*1、CYP2C19*1/*2与CYP2C19*2/*2患儿的ADPi差异无统计学意义［（40±20）%比（53±37）%比（34±16）%， F=0.37， P>0.05］。CYP2C19*1/*1与CYP2C19*1/*3患儿的ADPi差异无统计学意义［（44±27）%比（42±20）%， t=0.08， P>0.05］。PON1 192Q纯合、PON1 192R杂合与PON1 192R纯合患儿的ADPi差异无统计学意义［45%比（55±27）%比（24±5）%， F=1.83， P>0.05］。ABCB1 3435C纯合、ABCB1 3435T杂合与ABCB1 3435T纯合患儿的ADPi差异无统计学意义［（36±16）%比（50±35）%比45%， F=0.29， P>0.05］。不同基因型发生HTPR的风险分析显示，在≥2岁患儿携带至少1和2个功能缺失等位基因均是HTPR发生的危险因素（ OR=4.69、10.00，95% CI 1.11~19.83、0.84~119.32， P=0.033、0.046）；PON1 192R纯合基因型和携带至少1个PON1 192R等位基因均是HTPR发生的保护因素（ OR=0.08、0.13，95% CI 0.01~0.86、0.01~1.19， P=0.019、0.043）。
结论携带CYP2C19功能缺失基因和PON1 192Q的≥2岁患儿更容易发生HTPR。
对象和方法
结果
讨论
抗血小板药物是川崎病并发CAL治疗的基础用药，国内儿童可选择的抗血小板药物仅有阿司匹林、双嘧达莫和氯吡格雷 ［ 3 ］ 。近年来氯吡格雷在儿童心血管疾病中的应用也日益增多 ［ 13 ］ ，单独服用阿司匹林不足、不能耐受阿司匹林或面临极高血栓形成风险的儿童均是氯吡格雷的候选使用对象。2020年的一项调查发现，在川崎病合并非大型冠脉瘤患儿中，32%的医生推荐双抗血小板治疗（如阿司匹林联用氯吡格雷）；在合并大型冠脉瘤患儿中，25%的医生推荐双重抗血小板治疗与抗凝联合使用 ［ 14 ］ 。研究显示阿司匹林联合氯吡格雷抗血小板治疗川崎病合并冠脉瘤患儿有效率83%~94%，出血等不良事件发生率0~10% ［ 15 , 16 , 17 ］ 。
然而成人和儿童研究均发现，患者对氯吡格雷的治疗反应个体间差异有统计学意义 ［ 13 ］ 。氯吡格雷在儿童中的应用剂量尚无统一规范 ［ 3 ， 16 ］ 。有学者提出，对于<2岁患儿，0.2 mg/（kg·d）的氯吡格雷剂量可提供30%~50%的ADPi，与75 mg/d的成人氯吡格雷剂量所提供的血小板抑制作用类似 ［ 18 ］ ，但缺乏真实世界的研究结果，日本及我国的川崎病CAL诊治指南中均建议0.2~1.0 mg/（kg·d） ［ 2 , 3 ］ 。本研究对46例应用氯吡格雷治疗的川崎病合并CAL患儿通过血栓弹力图检测计算的ADPi分析血小板反应性，显示HTPR的发生率为54%（25/46），即氯吡格雷有效率为46%（21/46）；其中≥2岁组HTPR频率为51%（19/37），<2岁组HTPR频率为6/9，<2岁组4例氯吡格雷剂量为0.2 mg/kg左右患儿ADPi均不足，2例氯吡格雷剂量为0.5 mg/kg左右患儿ADPi达标。因此谨慎建议<2岁幼儿氯吡格雷用量可自0.5 mg/kg开始，需要更大样本量的临床研究证实。本研究中未发生明显出血及严重心血管事件，但2例患儿（≥2岁组）双下肢无明显磕碰情况下出现明显瘀点瘀斑，ADPi达100%，减至半量后症状消失，ADPi>50%。
氯吡格雷是一种抑制ADP受体的噻吩吡啶类抗血小板药物，属于口服前体药物，药物在小肠吸收过程受ABCB1基因编码的外向转运体P-糖蛋白的调节，吸收后需经过CYP酶和PON1酶等代谢为活性产物，其活性代谢产物可选择性不可逆地与血小板膜表面的ADP受体（P2Y12）结合，阻断ADP对腺苷酸环化酶的抑制作用，达到抑制血小板聚集的抗血小板作用 ［ 19 , 20 ］ 。氯吡格雷抗血小板疗效欠佳的机制尚不明确，遗传、用药依从性、饮食、原疾病等均可影响其疗效，基因变异性是其中一项重要的机制 ［ 4 ， 21 ］ 。研究表明，CYP2C19、PON1和ABCB1基因变异性与氯吡格雷HTPR风险增高和不良心血管事件增加有关 ［ 8 ， 22 , 23 ］ 。CYP2C19、PON1及ABCB1的变异性可能导致个体间氯吡格雷抗血小板疗效的差异 ［ 24 ］ 。
CYP2C19酶是CYP家族的一个重要酶，可以将氯吡格雷转化为活性代谢产物。携带正常功能基因类型的CYP2C19*1/*1可正常代谢氯吡格雷，然而携带CYP2C19功能缺失等位基因的*2、*3位点的患者CYP酶活性减弱，导致氯吡格雷抗血小板聚集作用减弱，心血管不良事件发生率以及氯吡格雷耐药率增加 ［ 25 , 26 ］ 。CYP2C19*17基因变异位于启动子区，研究表明其与基因表达增加和氯吡格雷效应增强有关 ［ 27 ］ 。CYP2C19∗2和CYP2C19∗3是常见的变异体，CYP2C19*17在亚洲人群中少见 ［ 11 ］ 。本研究46例患儿（共92个等位基因）中CYP2C19*1、CYP2C19*2、CYP2C19*3、CYP2C19*17等位基因检出频率与既往研究结果一致 ［ 28 , 29 , 30 ］ 。氯吡格雷代谢相关基因型对ADPi的影响结果表明，≥2岁组CYP2C19*1/*3基因型的ADPi低于CYP2C19*1/*1；携带CYP2C19*2的基因型（CYP2C19*1/*2和CYP2C19*2/*2）与CYP2C19*1/*1患儿的ADPi，差异无统计学意义。既往研究发现，CYP2C19功能缺失等位基因可能降低氯吡格雷代谢活性，CYP2C19*17等位基因可能增强氯吡格雷的代谢，本组患儿检出1例CYP2C19*17携带者，同时携带1个功能缺失等位基因（CYP2C19*2），但未发生HTPR，考虑可能CYP2C19*17的功能增强作用抵消了CYP2C19*2的功能缺失作用。本研究<2岁组仅9例患儿，而且氯吡格雷用量波动范围较大，可能导致CYP2C19基因型与ADPi的相关不符合预期。分析不同基因型的HTPR发生风险，本研究发现≥2岁组，携带至少1个和携带2个CYP2C19功能缺失等位基因者发生HTPR的风险均高于CYP2C19*1/*1，这说明携带CYP2C19功能缺失等位基因的川崎病患儿应用氯吡格雷治疗时发生HTPR的风险将增加。因此，CYP2C19基因型检测对川崎病患儿氯吡格雷用药具有一定的指导意义。
PON1酶是氯吡格雷转化为硫醇终产物代谢过程中的关键酶，PON1酶的活性改变是氯吡格雷代谢过程及产生疗效差异的主要原因 ［ 31 ］ 。研究表明，PON1 192Q携带者发生重大不良心脏事件的风险高于PON1 192R ［ 32 ］ 。因为PON1酶参与氯吡格雷的第二阶段代谢，其代谢产物属次要异构体，而非氯吡格雷的活性代谢产物 ［ 11 ， 33 ］ 。有学者提出PON1 Q192R变异性可能不是影响氯吡格雷抗血小板功能的重要因素 ［ 11 ， 34 ］ 。本研究46例患儿中PON1 192R等位基因检出频率为64%（59/92），PON1 192R杂合基因型为37%（17/46），PON1 192R纯合基因型为46%（21/46），与既往研究相似 ［ 35 ］ 。≥2岁组携带PON1 192R杂合子和纯合子患儿的ADPi与PON1 192Q纯合子患儿的ADPi差异无统计学意义。就HTPR发生风险而言，携带至少1个PON1 192R的患儿发生HTPR的风险低于PON1 192Q纯合子，且PON1 192R纯合基因型发生HTPR的风险显著降低，提示PON1 192R可能是发生HTPR的保护因素，PON1基因位点的检测对氯吡格雷的指导用药具有一定意义。但是，仍需要更多更大样本量的研究进一步探索PON1 Q192R变异性与氯吡格雷高血小板反应性之间的相关性。
氯吡格雷在肠道中的转运受到ABCB1基因调控，ABCB1基因变异性可能影响药物的利用 ［ 21 ］ 。根据基因型分布，本研究46例患儿与既往研究相似 ［ 36 ］ 。目前ABCB1是否影响氯吡格雷的抗血小板疗效尚无定论，有研究发现ABCB1 C3435T与急性冠脉综合征患者经皮冠状动脉介入治疗术后死亡、心肌梗死等心血管不良事件紧密相关 ［ 37 ］ 。亦有研究报道，ABCB1 C3435T基因型不会影响接受经皮冠状动脉介入治疗的患者对氯吡格雷的抗血小板反应 ［ 38 ］ 。本研究全部患儿中，ABCB1不同基因型的ADPi差异无统计学意义，未能发现ABCB1 C3435T基因型和HTPR的相关性。因此，ABCB1 C3435T变异性与HTPR相关性有待进一步的研究确认。
本研究存在一定的局限性。首先，与其他观察性研究类似，可能存在选择偏倚的风险。其次，为单中心研究且样本量较少，尤其是2岁以下患儿（9例），可能存在结果偏倚的风险。应考虑更大的样本量的前瞻性研究和较长期随访，并尽可能进行多中心研究。最后，研究未深入分析基因间相互作用，因此不排除其他相关基因的相互作用导致氯吡格雷HTPR结局。本研究显示携带CYP2C19功能缺失等位基因以及PON1 192Q等位基因的川崎病伴CAL患儿发生氯吡格雷HTPR的风险更大。具有血栓形成高危风险川崎病患儿应用氯吡格雷时建议监测ADPi，根据ADPi调整药物用量，难以达到预期ADPi患儿可检测CYP2C19和PON1基因型，以指导药物用量。
参考文献（略）
