本文刊于： 中华儿科杂志, 2024, 62(10): 920-930
DOI: 10.3760/cma.j.cn112140-20240728-00523
作者：中华医学会儿科学分会呼吸学组 中华儿科杂志编辑委员会 中国医药教育协会儿科专业委员会
通信作者：陆权，Email：luquan-sh@vip.sina.com；申昆玲，Email：kunlingshen1717@163.com
封面图：《静谧乡村》 作者：吕佳宜 女，11岁 北京第二实验小学
摘要
2013年我国制订的“儿童社区获得性肺炎管理指南（2013修订）”为临床医生规范诊断及治疗儿童社区获得性肺炎提供了很大帮助。随着医学发展，社区获得性肺炎的诊断、治疗及预防等也发生了变化，由中华医学会儿科学分会呼吸学组、中华儿科杂志编辑委员会和中国医药教育协会儿科专业委员会共同发起“儿童社区获得性肺炎管理指南（2024修订）”，对2013年指南进行更新，以提高儿科医生对社区获得性肺炎的诊疗水平，落实有效防治措施。
社区获得性肺炎（简称肺炎）是指原本健康的儿童在医院外获得的感染性肺炎，包括感染了具有明确潜伏期的病原体而在入院后潜伏期内发病的肺炎，是儿童期常见的感染性疾病 ［ 1 , 2 ］ 。2013年我国制订的“儿童社区获得性肺炎管理指南（2013修订）” ［ 3 , 4 ］ ，被广泛应用于临床，但随着医学发展，儿童肺炎病原谱、病原学检测技术、病原细菌的耐药等均有所变化。因此，为进一步规范诊治，由中华医学会儿科学分会呼吸学组、中华儿科杂志编辑委员会和中国医药教育协会儿科专业委员会共同发起“儿童社区获得性肺炎管理指南（2024修订）”（简称本指南），对2013年指南进行修订；由首都医科大学附属北京儿童医院临床流行病学与循证医学中心提供技术支持与方法学指导。本指南工作组成员由多学科专家组成，主要包括临床医师、放射科医师、药师和方法学专家等10个工作小组撰写。通过会议讨论确定指南的整体框架和主要更新内容，由方法学专家对所有编写专家进行文献检索和证据等级评价的规范化培训。主要检索PubMed、Embase、中国知网等数据库，相关临床证据检索截止日期为2024年6月。证据等级参考慢性阻塞性肺疾病全球倡议指南使用的证据质量分级（ 表1 ） ［ 5 ］ 。初稿完成后，执笔人负责汇总并修改，再通过工作会议讨论修订，并由外部同行专家进行评审，根据其反馈意见进行完善形成终稿，获全体专家同意。本指南历时2年，在国际实践指南注册与透明化平台注册号为（PREPARE-2022CN682）。指南的目标人群为29日龄至18岁的肺炎患儿，适用各级医疗机构参与儿童肺炎诊断和治疗的相关工作人员。在本指南发布后5年左右依据国际指南更新流程更新。
一、流行病学
二、病原学
肺炎病原包括病毒、细菌、非典型病原［肺炎支原体（ Mycoplasma pneumoniae，MP）、肺炎衣原体（ Chlamydia penumoniae，CP）、沙眼衣原体、嗜肺军团菌］、真菌和原虫等。本指南不涉及真菌及原虫感染。
年龄可以很好地提示儿童肺炎可能病原，不同年龄组肺炎常见病原见 表2 。年幼儿肺炎50%以上由病毒引起；大龄儿童常由MP或细菌感染所致 ［ 3 ］ 。
在住院肺炎患儿中，病毒感染比例可达46.9%~73% ［ 12 ］ 。除 表2 所列病毒，鼻病毒、博卡病毒、偏肺病毒和冠状病毒亦常见。冠状病毒在21世纪已发生3次跨物种传播，包括严重急性呼吸综合征、中东呼吸综合征和新型冠状病毒感染。
肺炎链球菌（ Streptococcus pneumoniae，SP）是新生儿期以后各个年龄段儿童肺炎最重要的细菌病原。近年来某些地区A群链球菌肺炎增多。MP是我国主要的肺炎病原之一，检出率8%~60% ［ 13 ］ ，对大环内酯类抗菌药物耐药率高 ［ 14 , 15 ］ 。CP相对多见于5岁以上儿童。近十年来，国内婴儿百日咳报告病例数明显上升，且致病株对大环内酯类药物耐药常见 ［ 16 ］ 。
儿童肺炎共感染不少见，发生率为20%~30% ［ 17 , 18 , 19 ］ ，年龄越小越易发生。病毒-病毒共感染常见于婴幼儿，病毒-MP共感染多见于5岁以下儿童，病毒-细菌共感染可见于任何年龄段的儿童，细菌-MP共感染多见于5岁以上儿童。
三、临床特征
1.临床征象：（1）发热和咳嗽是肺炎的主要症状，呼吸增快是重要临床表现，判定标准如下（平静时观察1 min）：呼吸频率<2月龄，≥60次/min；2月龄至1岁，≥50次/min；>1~5岁，≥40次/min；>5岁，≥30次/min。肺部听诊可有湿性啰音、管状呼吸音或呼吸音减低，重者可出现呼吸困难、发绀、胸壁吸气性凹陷等体征。（2）不同年龄、不同病原所致肺炎的临床表现差异较大。临床特征对病原学有一定提示作用 ［ 3 , 4 ］ 。（3）病毒性肺炎多见于婴幼儿，有一定的季节性，容易流行或聚集性发病，常见临床特征见 表3 ［ 20 , 21 , 22 , 23 , 24 ］ 。（4）细菌性肺炎感染中毒症状重，多中高热，喘息少见 ［ 25 ］ ；可有湿啰音和肺实变体征及影像学改变，常见细菌性肺炎的临床特征详见 表4 ［ 26 , 27 , 28 , 29 , 30 , 31 ］ 。（5）非典型病原肺炎中MP肺炎症状相对显著，而肺部体征不明显，临床特征见 表5 ［ 3 ， 32 , 33 , 34 , 35 ］ 。
2.呼吸系统并发症：胸腔积液或脓胸、脓气胸、肺脓肿、坏死性肺炎、塑形性支气管炎、肺不张、肺栓塞以及急性呼吸衰竭等，远期可出现闭塞性细支气管炎、闭塞性支气管炎、支气管扩张症等。
3.肺外并发症：脑膜炎、脑炎或脑病、脑脓肿、心肌炎、心包炎、心内膜炎、肝脏损伤、骨髓炎、关节炎、脓毒症、溶血尿毒症综合征、血栓形成、多系统炎症综合征等。
四、影像学检查
常用的影像学检查方法是胸X线片，其他检查包括CT、超声及磁共振成像 ［ 36 ］ 。对于初诊患儿，影像学检查的价值在于鉴别诊断，明确病变范围及发现并发症。对于治疗中的患儿，影像学在于评估其疗效。
（一）胸X线片
1.初次就诊的轻症患儿，不建议常规拍摄（A）。
2.检查指征 ［ 37 , 38 ］ ：（1）<5岁不明原因的发热（体温>39 ℃）、白细胞增多；（2）<5岁不明原因的腹痛，伴有呼吸急促、咳嗽或发热；（3）持续发热和咳嗽；（4）反复咳嗽，需要排除其他原因，如气道异物、肺结核等。
3.主要表现：肺纹理增多、模糊，沿着支气管血管周围模糊片絮影，也可出现大叶性或节段性病变，可伴有局限性肺气肿、胸膜炎或胸腔积液。
4.随访指征 ［ 37 , 38 ］ ：（1）开始治疗后48~72 h临床无改善或加重（A）。（2）伴有严重呼吸窘迫或病情不稳定的重症肺炎（空洞、脓肿形成、气胸及胸腔积液）（B）。（3）首次胸X线片有肺不张或圆形病灶（B）。（4）存在并发症。
（二）胸部CT
1.对肺炎的诊断及评估具有非常高的准确性，但不建议常规拍摄（A）。
2.检查指征 ［ 39 ］ ：（1）首次胸X线片发现胸部异物、团块样病变或圆形病灶。（2）胸X线片正常，但存在反复喘息。（3）怀疑小气道病变。（4）发病后4~6周胸X线片显示肺叶相同位置反复或持续肺炎（B）。增强CT指征为血管病变及血栓等（B）。
3.胸部CT主要分为大叶性肺炎、支气管肺炎、间质性肺炎3种类型，可以单独或混合存在 ［ 39 , 40 ］ 。
（三）肺部超声
能够发现胸腔积液、肺实变、支气管充气征、胸膜线异常 ［ 41 , 42 ］ ，推荐用于胸腔积液穿刺定位和重症监护病房床边动态观察病情变化（B）。
（四）磁共振成像
对肺实变、肺坏死、肺脓肿和胸腔积液诊断的准确性与CT相似。磁共振扩散加权成像对肺脓肿的诊断具有较高的诊断准确性 ［ 43 , 44 ］ ，可用于重症肺炎的诊断及鉴别诊断（C）。
五、实验室检查
（一）一般检查
1.炎症标志物 ［ 45 , 46 , 47 , 48 , 49 ］ ：推荐常规检测外周血白细胞计数及分类、C反应蛋白和降钙素原（B），但这些指标的特异性不足。病程早期白细胞计数、C反应蛋白和降钙素原明显升高对细菌性肺炎的判断有较大的指导意义 ［ 45 , 46 , 47 , 48 ］ 。C反应蛋白≥40 mg/L有助于区分5岁以下儿童细菌性肺炎和RSV肺炎（A）。红细胞沉降率、铁蛋白、D二聚体、乳酸脱氢酶、血清白细胞介素-6等其他指标也有助于评估病情（B）。
2.氧饱和度测定：推荐所有肺炎患儿监测脉搏血氧饱和度，对重症患儿监测动脉血氧饱和度（arterial oxygen saturation，SaO 2）（A）。SaO 2低于0.92是胸部X线片确诊肺炎的最强预测因子，低于0.90是死亡的预测因子 ［ 50 , 51 , 52 , 53 , 54 ］ 。
3.其他检查：推荐重症和有脱水征的肺炎患儿进行血生化检查，以评估心、肝、肾功能和电解质酸碱平衡状态（D）。低钠血症与炎症标志物增高具有良好的相关性 ［ 49 ， 55 ］ 。D二聚体水平升高需注意血栓形成 ［ 56 ］ 。
（二）病原学检查
包括分离培养、抗原检测、抗体检测和核酸扩增技术（nucleic acid amplification test，NAAT）等 ［ 57 , 58 , 59 , 60 , 61 , 62 , 63 , 64 , 65 , 66 , 67 , 68 , 69 , 70 , 71 , 72 , 73 , 74 , 75 , 76 , 77 ］ 。培养分离是明确细菌病原的最常用方法，NAAT可用于各种呼吸道病原的诊断，多重PCR可同时检测多种病原 ［ 57 ］ 。对于流行病学提示新发和突发病原体感染、病情危重需要尽快明确病原体、常规方法病原检测技术阴性且治疗效果不佳等情况，推荐进行宏基因组二代测序分析（A）。任何一种检测方法获得的病原学结果均需结合临床综合判断其临床意义。
1.病毒：NAAT和抗原检测是呼吸道病毒感染的主要实验室诊断方法（A）。抗原检测敏感性相对低。NAAT具有高敏感性和高特异性 ［ 58 ］ 。单份血清呼吸道病毒特异性IgM抗体阳性不能诊断病毒感染。
2.细菌 ［ 59 , 60 , 61 , 62 , 63 , 64 , 65 ］ ：（1）血和其他无菌体液或组织标本（如胸腔积液、肺活检样本等）或合格的下呼吸道样本，如气管抽吸物、支气管肺泡灌洗液和防污染样本毛刷培养分离的病原体是细菌病原的确诊证据，但不推荐门诊非重症患儿常规检查（A）。临床怀疑百日咳鲍特菌感染时采集鼻咽拭子标本培养（B）。（2）合格的痰标本直接涂片镜检，如与培养结果一致具有重要参考价值，推荐用于住院患儿（A）。（3）细菌NAAT推荐使用合格的下呼吸道标本、无菌体液或组织标本，不推荐常规使用上呼吸道标本检测（百日咳鲍特菌例外）（A）。（4）尿液抗原检测不推荐用于儿童SP肺炎的诊断（B），推荐用于军团菌1型的早期诊断（B）。A群链球菌快速抗原检测可为临床早期诊断提供重要参考。
3.MP和衣原体 ［ 66 , 67 , 68 ， 70 , 71 , 72 , 73 , 74 , 75 , 76 , 77 ］ ：（1）血清抗体检查颗粒凝集法抗体滴度≥1∶160提示近期或现症感染，恢复期MP抗体滴度较急性期呈4倍及以上增高时，可确诊MP感染（A）。免疫胶体金技术适用于门急诊快速筛查，病程1周后检测更有意义。（2）有条件的医院使用NAAT（A）。荧光定量PCR和等温扩增用于诊断时需结合临床表现综合判断（A）。（3）抗原检测特异度较高，但敏感性相对低，阳性可以诊断MP感染，阴性不能除外感染（C）。（4）培养分离不适合临床诊断（A）。（5）CP实验室检查参照MP。沙眼衣原体依靠抗原和NAAT检测。
六、诊断和鉴别诊断
（一）诊断标准 ［ 22 ， 78 , 79 , 80 ］
在医院外罹患的感染，包括具有明确潜伏期的病原体感染，在入院后于潜伏期内发病，且具备以下2条及以上临床特征。（1）临床症状：新出现的咳嗽、咯痰或原有呼吸道疾病症状加重、发热、呼吸急促、呻吟、发绀。（2）体征：肺部固定湿啰音和（或）肺实变体征；可有鼻翼扇动和（或）胸壁吸气性凹陷。（3）胸部影像学：新出现的斑片状浸润影、叶或段实变影、磨玻璃影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。
（二）鉴别诊断
肺炎的鉴别诊断见 表6 。对于迁延不愈或反复肺炎患儿，应注意与支气管扩张症、原发性纤毛运动障碍、囊性纤维化、肺泡蛋白沉积症、肺间质疾病等相鉴别；对于出生后早期发病的反复肺炎患儿，应注意与先天性支气管肺发育畸形相鉴别。
七、严重程度评估及住院指征 ［ 4 ， 81 ］
八、治疗
九、诊治思路
十、预防
（一）一般干预措施
1.保持社交距离，正确佩戴口罩，避免儿童在无有效防护的情况下与呼吸道感染者接触，必要时隔离家庭患者，患者使用后的物品做好清洁和消毒。
2.正确执行手卫生，推荐儿童使用肥皂和流动水洗手。
3.居室适当通风。
4.均衡膳食、作息规律、充足睡眠、适量运动、保持儿童情绪稳定和心理健康。
5.治疗营养不良、先天性心脏病等基础疾病，避免受凉等诱因。
（二）特异性预防
1.疫苗：包括免疫规划类和非免疫规划类（SP疫苗、B型流感嗜血杆菌结合疫苗、流感病毒疫苗、新型冠状病毒疫苗、RSV 疫苗等）。
2. RSV单克隆抗体：尼塞维单抗国内已获批用于预防新生儿和婴儿由RSV引起的下呼吸道感染 ［ 95 , 96 ］ 。
十一、小结
