本文刊于：中华儿科杂志, 2024, 62(11): 1017-1019
封面图：《青山绿水是我家》 作者：王叙淳 男，12岁，北京亦庄实验中学
摘要
毛细支气管炎是儿童尤其婴幼儿常见的、仅次于肺炎的急性下呼吸道感染性疾病，其疾病负担沉重，对全球公共卫生健康构成威胁。“儿童毛细支气管炎管理临床实践指南（2024版）”是对“毛细支气管炎诊断、治疗与预防专家共识（2014年版）”的全面更新。指南共遴选出13个问题，形成30条指导性强并具可操作性与普适性的推荐意见供儿科临床实践参考。
细支气管炎是一个解剖学诊断名称，细支气管是调控进入肺泡内气体的最后一道“阀门”，也是阻止有害物质包括病原微生物侵入肺泡的最后一道“防线”。急性感染性细支气管炎在国内习惯称之为毛细支气管炎，其病原学的主体是呼吸道合胞病毒（respiratory syncytial virus，RSV）。本期中华儿科杂志刊出了“儿童毛细支气管炎管理临床实践指南（2024版）”（以下简称“2024指南”），这是历时10年实践后，对“毛细支气管炎诊断、治疗与预防专家共识（2014年版）”（以下简称“2014共识”）的全面循证更新 ［ 1 ］ 。“2024指南”遵循证据推荐分级的评估、制订与评价（grading of recommendations assessment development and evaluation，GRADE）对提出的证据质量和推荐进行分级，并结合国内实践尚无直接证据支持的临床问题提出基于专家经验的良好实践声明而综合形成。
毛细支气管炎的病原除RSV外，还包括鼻病毒、副流感病毒、腺病毒、流感病毒、人偏肺病毒、博卡病毒、肺炎支原体和肺炎衣原体等，所以“2024指南”是适用于广义的各种病原的毛细支气管炎，突出RSV病原又兼顾有共性的其他呼吸道病毒，并指出肺炎支原体等非典型微生物也可致细支气管炎，由此推断出近年出现肺炎支原体肺炎的细支气管炎型及其可能后遗的闭塞性细支气管炎。各种病原导致毛细支气管炎有共性特征有细支气管的急性炎症、黏膜水肿、上皮细胞坏死、黏液分泌增加和支气管痉挛；有共性管理原则包括严重程度分级、胸部影像学检查、实验室检查、各种对症治疗药物的推荐意见、经皮脉搏血氧饱和度监测及氧疗推荐乃至非药物干预措施等。而共性之外尚有个性，例如涉及接种流感疫苗的内容和重点聚焦在RSV的免疫预防策略。
婴幼儿RSV急性下呼吸道感染（acute lower respiratory tract infection，ALRTI）主要包括毛细支气管炎和肺炎，其疾病负担显而易见，据儿童血清抗体检测阳性推算，89%的婴幼儿3岁前患有过RSV感染。2019年报道指出全球儿童每年新发ALRTI病例中约有3 300万系RSV所致，占总数的28%，其中360万患儿需住院治疗，在0~5岁儿童中有超过10万例次死亡归至RSV相关ALRTI ［ 2 ］ 。新型冠状病毒感染大流行期间，由于非药物干预使RSV感染率降至低水平，但进入后疫情时代，RSV感染临床特征出现变化，感染率也再度上升 ［ 3 , 4 , 5 ］ 。基于疾病的沉重负担和动态变化，有必要对“2014共识”进行一次全面梳理和更新，而针对RSV感染的新观点、新认识、新证据正在不断涌现，国际上也有动态更新的毛细支气管炎指南 ［ 6 ］ ，这一切为修订共识提供了原动力和可行性。
“2024指南”从注册伊始就严格遵循国际实践指南的原则，共遴选出13个问题，形成30条推荐意见供临床实践参考。概述部分突出RSV病原学的重要性，其定义实质是指RSV毛细支气管炎。但同时也指出了引起毛细支气管炎的其他病原，拓展视野也告诫临床医生务必加强认识，或许不同年龄段、不同流行季节儿童毛细支气管炎的病原是有差别的。针对国内缺乏统一的毛细支气管炎严重度分级标准，“2024指南”尝试推出了全新的评定标准，这源于国际通用的王氏评分和改良的Tal评分法综合而成，分成轻度、中度和重度，可以供临床实践使用 ［ 7 , 8 ］ 。相信评分标准的统一会有助于对毛细支气管炎的病情判断和治疗规范，包括住院和收入重症监护病房的指征，也有利于日后全国性的资料汇总和分析。13个问题30条推荐意见，有些问题有2~3条推荐意见，推荐不再是简单的“是”或“否”，而是在不同场景下允许从不同角度提出不同推荐等级的意见供临床实践参考，增强适用性对基层儿科更具有指导意义。
预防RSV感染是新型冠状病毒感染疫情后儿科医学界较成功的进展之一，“2024指南”全新推出了RSV毛细支气管炎的免疫预防策略。根据国家药品监督管理局2023年12月26日核准 ［ 9 ］ ，强烈推荐对进入或在第1个RSV感染季出生的新生儿和婴儿给予尼塞韦单抗预防RSV引起的ALRTI，包括毛细支气管炎。尼塞韦单抗是靶向RSV融合（F）前蛋白的全人源中和性长效单克隆抗体，在婴儿半衰期长达63~73 d，给药1剂可以覆盖当年RSV流行季节 ［ 10 ］ ，该单抗制剂已进入中国市场，2024年秋冬季节就可投入临床使用。文献资料提示其对健康早产儿，足月儿和患有基础疾病、有重度毛细支气管炎风险的高危儿均有显著的预防保护效益且安全性良好 ［ 11 ］ 。西班牙文献10 259例样本量的研究显示尼塞韦单抗能有效减少82.0%（95% CI 65.6%~90.2%）的RSV相关ALRTI住院，有效减少86.9%（69.1%~94.2%）需额外供氧的严重RSV-ALRTI，降低全因ALRTI的住院率达69.2%（55.9%~78.0%），降低全因住院率也可达66.2%（56.0%~73.7%），未观察到严重不良事件 ［ 12 ］ 。需要注意的是中国各省的RSV季节持续时间存在明显差异，持续时间的中位数为4.6个月，靠近北回归线的省份RSV持续时间更长，71%的省份RSV的流行时间集中在11月份至次年3月份，67%省份流行开始于10或11月份 ［ 13 ］ 。除低纬度省份外其他省份均可实施季节性免疫接种，最佳开始时间为9至11月份。展望RSV感染的预防，针对65岁以上人群的pre-F疫苗已经问世，而适用孕妇的二价pre-F蛋白（RSV-A和B）和针对儿童的pre-F蛋白疫苗也指日可待，这对防控RSV感染必将带来福音。或许人类可以控制RSV感染，但与其斗争不会因此而终止 ［ 14 ］ ，医学历史总是在曲折中前进的。
参考文献（略）
