摘要
目的探讨丰富环境对早期经历反复操作性疼痛早产儿幼儿期行为发育的影响。
方法横断面研究，纳入2016年10月至2021年3月在南京医科大学附属儿童医院高危儿门诊建档并随访至2岁的80例高危早产儿（既往在新生儿重症监护病房经历反复疼痛刺激），作为早产儿组；选取同期本院儿童保健科门诊体检的39名足月出生的2岁健康儿童，作为足月儿组。早产儿组根据丰富环境具体实施情况，分为早产儿干预组和早产儿对照组。收集3组儿童出生资料，测量2岁时生长发育指标，Gesell发育量表评估神经心理发育，儿童行为量表评估行为发育情况，收集唾液检测面对新奇事物不同时间点（基线、任务态、结束时）皮质醇水平，通过调查问卷评估家庭环境包括母亲育儿压力等。采用单因素方差分析和最小显著差异法（LSD）检验比较3组儿童体格发育情况、母亲育儿压力、神经心理发育和行为问题；重复方差分析和LSD检验比较3组唾液皮质醇的分泌变化；运用Pearson相关分析法分析儿童神经心理以及行为发育和皮质醇分泌的相关影响因素。
结果早产儿干预组44例，其中男17例，出生胎龄（31.3±2.8）周；早产儿对照组36例，其中男29例，出生胎龄（32.5±2.6）周；足月儿组39名，其中男23名，出生胎龄（39.3±2.1）周。早产儿干预组和早产儿对照组在2岁时的身长、体重和头围均低于足月儿组（均 P<0.05）。早产儿对照组儿童Gesell发育量表评估大动作、精细动作、适应性、语言和个人社交的发育商均低于足月儿组（91±7比97±6，88±9比94±6，89±8比99±8，84±10比100±15，89±7比95±6，均 P<0.01）；早产儿干预组在大动作、精细动作、适应性和语言方面发育商均高于早产儿对照组（均 P<0.05），与足月儿组差异均无统计学意义（均 P>0.05）。早产儿对照组的新生儿重症监护病房经历针刺性操作次数与2岁时适应性发育商呈负相关（ r=-0.48， P<0.05）。早产儿对照组儿童社交退缩、抑郁、躯体不适、攻击行为及破坏性行为得分均高于足月儿组和早产儿干预组（ F=8.07、5.67、7.72、7.90、7.06，均 P<0.05）；早产儿干预组与足月儿组差异均无统计学意义（均 P>0.05）。早产儿对照组的行为问题（社交退缩、抑郁）均与母亲育儿压力呈正相关（ r=0.66、0.50 ，均 P<0.05）。在面对视觉新奇事物时，早产儿对照组唾液皮质醇随任务时间变化分泌水平持续高于足月儿组（ P=0.006），与早产儿在新生儿重症监护病房经历的致痛性操作次数以及针刺性疼痛次数均呈负相关（ r=-0.83、-0.80，均 P<0.01）。早产儿干预组皮质醇随时间变化趋势与足月儿组差异无统计学意义（ P=0.772）。
结论丰富环境干预可改善在新生儿重症监护病房经历反复操作性疼痛的早产儿2岁时神经心理发育，纠正不良行为问题，下调任务态时皮质醇的高分泌水平。
新生儿重症监护病房（neonatal intensive care unit，NICU）住院的早产儿因为诊断和治疗的需要，不可避免地接受过多的致痛性操作 ［ 1 , 2 ］ 。“致痛性操作”定义为侵入性操作，包括文献里普遍认可的和NICU工作人员认为疼痛的操作，如气管插管、足跟采血、下胃管、口鼻腔及气管内吸引和动静脉穿刺置管等。针刺性操作为致痛性操作中重要的一种类型，包括足底穿刺、动静脉穿刺、指尖采血和腰椎穿刺等 ［ 2 , 3 ］ ，这些操作会产生中、重度的疼痛刺激，称之为操作性疼痛 ［ 3 ］ 。生命最初的1 000 d是中枢神经系统发育、成熟的关键时期，对环境刺激高度敏感。生命早期未经处理的操作性疼痛会对发育不成熟的个体造成持久的影响，如认知、情绪发育紊乱 ［ 4 , 5 ］ ，给家庭带来沉重负担。另一方面，儿童又具有极强的可塑性，通过正性的环境干预可以促进脑功能的发展，从而改善行为发育 ［ 6 ］ 。丰富环境是一种增加多感官刺激、促进躯体运动及社会交互行为的环境模式 ［ 7 ］ ，可作为一种安全、有效的非药物干预手段，用于预防及治疗认知障碍、情绪异常的相关疾病。由于儿童行为的非独立性，对儿童实施丰富环境，不仅依赖于儿童本身，更有赖于父母和其他家庭成员营造正确的育儿环境。皮质醇是机体应激过程中产生的内分泌轴重要的调控因子。生命早期的不良经历，如虐待、母子分离和不良养育行为等均可以影响幼年期及成年期糖皮质激素的水平 ［ 8 ］ 。由于儿童唾液的易采集性和无创性，唾液皮质醇水平作为一项检测指标，可以较好地反映游离血浆皮质醇水平 ［ 9 ］ 。本研究以生后早期在NICU经历反复致痛性操作的早产儿为研究对象，探讨早期系统的丰富环境干预模式对其幼儿期神经心理发育和内分泌调节的影响，旨在推动新生儿疼痛的有效管理，为实施早期环境干预提供科学依据。
对象和方法
结果
讨论
本研究发现，对在NICU经历反复疼痛刺激的早产儿进行系统规律的家庭丰富环境干预，可减轻其在幼儿期神经行为发育落后状况，减少不良情绪行为发生，下调任务态时皮质醇的高分泌水平，提示对早期经历反复操作性疼痛的早产儿，实施丰富环境干预的必要性和有效性。
早产儿的特殊性使其中枢神经系统在发育过程中更易受生命早期不良环境的影响 ［ 14 , 15 ］ 。研究表明，早产儿在校正胎龄40周、校正年龄18月龄时均存在认知发育的落后，并可持续至学龄期，这与新生儿期的致痛性操作次数密切相关 ［ 16 , 17 ］ 。影像学结果亦证实，新生期的反复操作性疼痛可致早产儿在1和8岁时出现脑灰质和脑白质的发育不全以及皮质下细微结构、功能连接发生改变 ［ 5 ， 18 ］ 。本研究中新生儿期经历反复操作性疼痛的早产儿在随访至2岁时，与足月儿相比，其大动作、精细动作、适应性、语言及个人社交的发育均明显落后。而针对早产儿进行早期丰富环境干预，为其创造了一个视、听、触觉多感官的丰富环境，训练并促进儿童对周围环境的感知、观察能力；同时，早期丰富环境干预中主动、被动躯体运动的增加，有利于改善儿童的大动作与精细动作的发育；此外，交互行为的增加进一步促进了儿童语言及适应能力的发育。本研究发现，早产儿干预组在社交能区与足月儿相比仍有欠缺，可能与抚养人对于早产儿过于爱护，缺乏对其生活自理能力的锻炼有关。因此，在今后的丰富环境干预的措施中，也会将抚养人对婴幼儿生活自理方面的锻炼加入到干预要求中。母亲受教育程度高能够改善高危儿的脑部发育的结局，本研究亦证实接受过高等教育的母亲能更好地促进早产儿在2岁时的全面能力发展，体现了母亲的个人成就对于早产儿成长的益处。这一研究结果也与国内外多项早期干预的结论相同，进一步证实对新生儿期经历反复操作性疼痛的早产儿提供早期干预和随访管理以及提高父母认知水平的必要性 ［ 19 , 20 ］ 。
既往研究认为，新生儿期的操作性疼痛经历使早产儿更易出现社会退缩、抑郁样表现，并伴有躯体不适主诉增加，使其内化性行为增加 ［ 21 ］ ，而本研究中，早产儿在2岁时，除上述内化性行为问题外，还存有较多的外化性行为问题即较正常足月儿更易出现攻击及破坏行为。一方面，这可能与随访对象的性别比例有关；另一方面，可能与儿童在不同环境下呈双重行为问题有关，即在熟悉环境如家中表现为攻击、破坏等外化性行为，而在陌生环境表现出退缩、抑郁样内化性行为。1~3岁是儿童情绪、行为、性格形成的关键时期，此阶段的干预有助于儿童的心理行为健全发展。本研究证实，对早期有过疼痛经历的早产儿尽早规律地实施丰富环境的干预，有助于减轻儿童不良行为问题的发生，促进早产儿身心健康。
儿童发育的特点使其神经认知、情绪行为的发育更依赖于父母和其他家庭成员正向的育儿环境。早期丰富环境干预为家长提供科学指导，使养育者对儿童的训练及教育更为丰富化、系统化。一方面可增加早产儿与养育者之间的亲子协调互动；另一方面，通过医生系统专业指导，可以增强养育者信心，进一步降低母亲的育儿压力。父母育儿压力的下降，可以减少儿童不良情绪行为的发生，对早产儿的神经发育起到促进作用，为儿童提供一个情绪稳定的养育环境，对儿童的健康生长更起到正性促进作用 ［ 22 ］ 。
儿童神经心理的发育与神经内分泌调节密切相关，其中下丘脑-垂体-肾上腺（hypothalamic-pituitary-adrenal，HPA）轴起着重要作用，因此可通过检测皮质醇的分泌模式来研究HPA轴的功能。儿童唾液皮质醇的采集具有无创、简易方便的特点，相较于血皮质醇的检测更易在临床实施。皮质醇的分泌水平易受早期环境的影响，生命早期的不良经历如新生期疼痛、母婴分离会影响HPA轴功能 ［ 23 , 24 ］ ，使皮质醇呈持续高水平分泌。过高的皮质醇分泌水平会影响儿童的认知功能，也会使儿童在面对压力时更易出现焦虑、抑郁、退缩等情绪行为问题。因此，对于儿童来说，维持HPA轴的稳态，是认知及情绪行为发育的神经内分泌基础。本研究发现适宜的丰富环境干预有助于早产儿在面对应激压力时恢复皮质醇分泌稳态，避免过度应激。这可能依赖于早期丰富环境中提供的抚触刺激，如Acolet等 ［ 25 ］ 发现通过抚触疗法可显著降低皮质醇水平；也可能是因为早期的丰富环境增加了母婴联系，提供温馨的养育环境，使HPA轴处于稳定的状态。
由于门诊随访的长期性，造成本研究例数较少，仍需进一步扩大样本量，明确早期丰富环境干预对有反复疼痛经历早产儿的影响。此外，本研究中干预方案的实施是以家庭为单位，虽然有家长手册针对性的指导，但受到家长的文化程度以及依从性的影响，家长干预的质量无法控制。只有让家长真正了解到早期丰富环境干预对于早产儿的必要性和重要性，才能调动家长的积极性和依从性。在试验设计上，如采取前瞻性队列分析或随机对照研究，可信度更高。
综上所述，早期丰富环境可促进新生儿期经历反复操作性疼痛早产儿的认知发育、纠正情绪行为问题，同时对调控神经内分泌系统的稳态具有积极作用，提示这种以家庭为基础的非药物丰富环境干预模式安全、有效并具有经济实用性，值得在临床深入推广。
参考文献（略）
