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编者按
薛耀明 教授
南方医科大学南方医院
二级教授、主任医师、医学博士、博士生导师
南方医院内分泌代谢科学术带头人
南方医院杰出教授
中华医学会糖尿病学分会常委及微血管并发症学组组长
广东省医学会糖尿病分会主委
广东省医药质量管理协会糖尿病与内分泌专业委员会主委
牵头撰写2021年《中国糖尿病肾脏病防治指南》
1984 年始从事内分泌代谢性疾病的基础与临床工作，尤其是糖尿病肾脏病和糖尿病足。主持国家基金5项。主编专著8部。发表论文300多篇。获广东医学科学技术二等奖一次，获第二届“中国内分泌代谢科医师奖”，首届“羊城好医生”。
白蛋白尿缺控，肾脏危：警惕DKD
追本溯源：白蛋白尿产生的机制
肾小球滤过屏障受损
肾小球滤过屏障（GFB）由内皮细胞、足细胞及肾小球基底膜（GBM）构成。GFB任何一层结构受损，如小球内皮功能障碍（内皮结构损伤和内皮糖萼减少）、细胞外基质沉积增加并破坏肾小球基膜不规则增厚、足细胞选择性裂隙膜消失和足突融合或消失，都可导致出现蛋白尿（图1）[3,4]。
图1. DKD对肾小球各层超微结构的影响——GFB损伤
DKD血流动力学紊乱-肾小球高滤过
血流动力学异常、血管活性介质（RAS过度激活）、管球反馈和代谢紊乱（高血糖、高血压、肥胖等）等均能导致肾小球高滤过（图2），而持续的肾小球高滤过与糖尿病患者白蛋白尿风险增加相关[5,6]。
图2. 糖尿病影响肾小球高滤过的因素
近端肾小管白蛋白重吸收减少
白蛋白主要通过两种途径被近端小管细胞重新吸收，即与Fc受体（FcRn）结合并完整地进入血液，或者与Cublin和Megalin结合，被水解成氨基酸后，被释放到血液中。肾小管重吸收功能受损后，无法“拯救”白蛋白，导致白蛋白尿（图3）[3]。
图3. 白蛋白被近端小管细胞重新吸收的两种途径
白蛋白尿促进DKD进展-肾小管功能损伤
图4. 白蛋白尿引起肾脏纤维化的机制
另外，白蛋白对肾小管功能的损伤还表现为促进肾小管上皮细胞衰老。Lu W等人开展了一项体外研究，用含或不含si-p21的不同浓度（0、10、20 mg/ml）的牛血清白蛋白（BSA）刺激HK-2细胞，作用72h后，HK-2细胞形态发生变化；经典衰老试验SA-β-Gal染色显示，HK-2细胞SA-β-gal活性呈剂量依赖性增加，提示BSA确实引起了衰老表型[8]。
miRNA192在肾组织中高度表达并参与DKD的发病机制。Jia Y等人开展了一项对照研究，对照组10例健康受试者，试验组共80例T2DM患者（30例尿白蛋白正常，30例微量白蛋白尿，20例大量白蛋白尿），通过实时聚合酶链式反应（RT-PCR）检测细胞外囊泡miRNA表达，发现在早期DKD患者中，尿白蛋白排泄率与尿液外泌体中miR-192表达成正相关，提示miR-192表达水平能够较好的区分出DKD早期患者[9]。
治疗标准和随访建议
继往开来：新型药物赋能白蛋白尿的治疗
结语
参考文献
1．Dalong Zhu, et al. Diabetes. 2023;72(Supplement_1):1373-P.
2．Coresh J, et al.. Lancet Diabetes Endocrinol. 2019 Feb;7(2):115-127.
3．Heyman SN, et al. Cells. 2022 Sep 18;11(18):2917.
4．Jefferson JA, et al. Kidney Int. 2008 Jul;74(1):22-36.
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（来源：《心肾代谢时讯》编辑部）
