点击蓝字
关注我们
慢性心力衰竭和慢性肾病常相伴出现并且互相促进，最终导致心脏、肾脏功能进行性恶化，临床预后极差。临床上不少老年患者，非常依赖肾素血管紧张素系统（RAS）抑制剂，一旦停用就会出现血压升高及心力衰竭发作，心力衰竭的反复发作明显加重肾功能恶化。
一、病历摘要
既往史：
入院时查体：
入院时化验检查：
二、诊疗经过
三、病例分析
本例患者的病例特点为：
01
老年男性，多年高血压、冠心病、糖尿病、慢性肾功能不全病史，全身动脉粥祥硬化；
02
近期因调整降压药物后出现血压显著升高、急性心功能不全；
03
孤立肾，糖尿病肾病，近期肾功能在慢性肾功能不全的基础上快速恶化。
综合上述病例特点，患者病情重，治疗难度大、矛盾多。分析病情考虑患者本次发病主要因为血钾升高后停用螺内酯片，静脉滴注呋塞米后导致血清肌酐升高，后停用厄贝沙坦片，导致血压升高、心力衰竭加重、心绞痛频发，又进一步引发肾功能快速恶化。患者入院时存在1型急性心肾综合征及3型急性心肾综合征，进展性心脏功能障碍与进展性肾脏功能障碍互相影响，互为因果，对心肾疾病的进程产生了叠加、放大的损害效应。
本例患者是临床上常见的典型老年心肾综合征病例，治疗矛盾的焦点集中于患者的肾功能已经很差、血清肌酐已经385μmmol/L的情况下是否还可以应用RAS抑制剂（ACEI/ARB）类药物，这也是临床上肾科医师在会诊时经常面对的问题。到目前为止，欧美和中国的心力衰竭治疗指南、高血压治疗指南甚至是慢性肾脏病指南均将应用RAS抑制剂作为一线必须应用的药物，从疾病的发病机制及病理生理上均需应用RAS抑制剂，可以显著降低患者的病死率，但是临床上常常约定俗成地将血清肌酐超过3mg/dl（265μmol/L）作为应用RAS抑制剂的禁忌证，主要是为了避免血清肌酐进一步升高及出现显著的高钾血症[1-3]。
实际上近年来指南也根据临床试验证据发生了变迁。1999年的AIPRI研究证明在慢性肾功能不全的患者中贝那普利组的肾存活明显高于对照组。2004年的ESBARI研究证明贝那普利使主要终点（肌酐倍增、终末期肾病和死亡）发生风险降低43%，RAS抑制剂显著降低肾功能不全患者的主要肾脏风险。所以从2003年起世界卫生组织（WHO）/国际高血压学会（ISH）高血压管理指南、欧洲心脏病学会（ESC）/欧洲高血压学会（ESH）动脉高血压指南、美国高血压指南（JNC-7）及中国高血压、心力衰竭诊治指南均对使用ACEI/ARB时血清肌酐的范围未加注释。最新的指南仅给出RAS抑制剂的禁忌为高血钾、双侧肾动脉狭窄（肾动脉管腔内径狭窄程度超过50%）和妊娠，这也为临床医师根据患者的情况灵活应用ACEI/ARB类药物提供了便利[4,5]。
从本例临床实践来看，慢性肾脏病、心肾综合征、慢性心功能不全的患者在发生血清肌酐、血钾水平升高的情况下，如果患者既往长期服用ACEI/ARB，不宜轻易停用药物，否则可能会加重心力衰竭或高血压的症状，但是需要密切监测血清肌酐尤其是血钾水平的变化，必要时可以加用降血钾的药物。本例患者在血清肌酐较高的情况下继续应用ARB类药物（厄贝沙坦），抑制患者体内肾素-血管紧张素系统的高活性状态，取得非常好的疗效，不仅降低了血压、改善了心力衰竭症状，血钾水平也控制在正常范围。但是，此时的血清肌酐水平较高提示肾功能已经大部分丧失且无法恢复，继续使用ACEI/ARB仍具有较大的风险，必须向患者、家属及社区家庭医师充分说明情况，取得理解和配合，当血清肌酐、血钾水平无法用药物维持时，肾脏替代治疗则不可避免。
参考文献
[1] Ostrominski JW, DeFilippis EM, Bansal K, et al. Contemporary American and?European?Guidelines for Heart Failure Management: JACC: Heart?Failure Guideline Comparison.?JACC Heart Fail. 2024;12(5):810-825.
[2] Bakris G, Ali W, Parati G. ACC/AHA Versus ESC/ESH on Hypertension?Guidelines: JACC Guideline Comparison. J Am Coll Cardiol. 2019;73(23):3018-3026.
[3] Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD Work Group. KDIGO 2024 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease.?Kidney Int. 2024;105(4S):S117-S314.
[4] Maschio G, Alberti D, Locatelli F, et al. Angiotensin-converting enzyme inhibitors and kidney protection: the AIPRI trial. The ACE Inhibition in Progressive Renal Insufficiency (AIPRI) Study Group.?J Cardiovasc Pharmacol. 1999;33 Suppl 1:S16-S43.
[5] Hou FF, Zhang X, Zhang GH, et al. Efficacy and safety of benazepril for advanced chronic renal insufficiency.N Engl J Med. 2006;354(2):131-140.
（来源：《心肾代谢时讯》编辑部）
